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Cause delle apnee del sonno
La sindrome delle apnee ostruttive del sonno è senza dubbio una malattia legata allo stato funzionale della muscolatura delle vie respiratorie: nessuno ha apnee da sveglio, perchè nella veglia il tono dei muscoli dilatatori della faringe è sufficiente a tenere aperte le prime vie aeree. La causa “neurologica” (ipotonia muscolare) è quindi quella che in ogni caso scatena il fenomeno. E’ la più difficile da studiare, e ad oggi non disponiamo di una terapia che agisca a questo livello. ( Fogel et al. 2001, Malhotra et al. 2002, Schwab-Strohl 2003)
Tuttavia anche le cause anatomiche che rendono più strette le prime vie aeree sono estremamente importanti nella genesi delle apnee (Schwab 2003). I casi di sindrome delle apnee del sonno, in cui non sia presente nessuno dei fattori anatomici descritti di seguito, sono molto rari. Ed è soprattutto su queste cause che siamo in grado di agire con la terapia. Vediamo le più importanti:
- L’obesità è la più comune delle cause di ostruzione. I meccanismi attraverso cui agisce sono complessi, ma senza dubbio il più importante è la deposizione di grasso fra i tessuti molli del collo, che provoca una diminuzione del calibro della faringe per effetto meccanico diretto. In effetti la circonferenza del collo è uno dei fattori di rischio più importanti per la valutazione della probabilità della malattia (v Diagnosi), ed è la base per il calcolo del rischio secondo la formula di Flemons (Flemons 2002). L’obesità è così importante nella genesi delle apnee che anche piccole variazioni di peso sono in grado di modificare sensibilmente la gravità delle apnee (Peppard et al, 2000). Un modo semplice per valutare sovrappeso e obesità è l’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI).
- Altre cause di aumento di volume dei tessuti molli sono importanti: l’ipertrofia delle tonsille e la presenza di adenoidi sono la causa più frequente della apnea del sonno nel bambino, e anche nell’adulto conservano una certa importanza. Lo stesso vale per la presenza di un palato molle particolarmente lungo e spesso, di una lingua grossa (come avviente ad esempio nell’ipotiroidismo o nella sindrome di Down), di guance ipertrofiche. Tutte queste cause, come l’obesità, tendono a ridurre il calibro delle vie aeree. In presenza di infiammazione (faringiti, tonsilliti) la situazione si aggrava.
- La conformazione alterata della struttura ossea della faccia può essere causa importante di apnea del sonno anche in soggetti magri. In particolare è sfavorevole la presenza di una mandibola piccola, o posizionata troppo indietro rispetto al mascellare superiore (cosiddetta seconda classe scheletrica), o di un palato molto stretto (palato ogivale e conseguente cross-bite) Questi fattori causali dell’apnea possono essere modificati più di altri dagli apparecchi dentali, sia a scopo preventivo (terapia ortodontica nei bambini) sia a scopo curativo (apparecchi notturni negli adulti), e dalla chirurgia maxillo-facciale, riservata ai casi più gravi.
Meccanismo di azione
Gli apparecchi dentali prevengono il russamento e l’apnea ostruttiva agendo direttamente sul meccanismo che li produce: spingono la mandibola in avanti durante la notte, come si vede nelle due immagini qui sotto. Nella prima sono rappresentate le prime vie aeree ostruite, nella seconda si vede come l’apparecchio dentale porta avanti la mandibola.
Questo spostamento trascina avanti anche la lingua, l’epiglottide e il velo del palato (l’ugola), e mantiene così aperte le vie aeree.
Ogni apparecchio è fatto su misura per il paziente, per cui vanno prese le impronte delle due arcate dentarie e un morso di costruzione, cioè un’impronta particolare che serve a definire la posizione reciproca delle due arcate in cui va costruito l’apparecchio. In pratica il dentista deve fornire al laboratorio la posizione esatta in cui va avanzata la mandibola all’inizio della cura. In seguito il dentista valuterà se e quanto avanzare ulteriormente la mandibola, sulla base di diversi parametri:
- Russamento (scomparso, accettabile…).
- Comfort del paziente (l’avanzamento non deve essere tale da creare problemi, e deve essere realizzato in modo graduale).
- Studio del sonno: il monitoraggio va ripetuto quando si ritenga che l’avanzamento sia sufficiente. Senza questa avvertenza il rischio è quello di curare il russamento senza correggere del tutto l’apnea del sonno.
Tutti gli apparecchi di ultima generazione consentono di regolare in modo molto fine la misura dell’avanzamento, e quindi di trovare la posizione migliore e più adatta ad ogni paziente.
Nel disegno che segue l’apparecchio dentale è un po’ ingrandito e colorato in giallo per evidenziare il meccanismo d’azione: la mandibola viene trattenuta in avanti dall’apparecchio e le vie aeree non sono più ostruite.
