Articoli per la parola chiave ‘disturbi respiratori del sonno’
3-5 Dicembre – Congresso a Roma sulla medicina del sonno in pediatria
Segnaliamo il congresso della International Pediatric Sleep Association che si terrà a Roma dal 3 al 5 dicembre.
Venerdì 3 dicembre si terrà un corso pre-congressuale sulla medicina del sonno nel bambino. Sabato e domenica ci sarà il congresso vero e proprio.
In particolare due gruppi di interventi sembrano molto interessanti per i dentisti:
- Le relazioni del gruppo di Gilles Lavigne , sabato 4 dicembre dalle 10 alle 11,30, 10-11.30. Oggetto: la “triade” bruxismo-cefalea-disturbi respiratori del sonno nei bambini e negli adolescenti.
- Christian Guilleminault, uno dei primi medici a studiare l’apnea del sonno, parlerà con altri colleghi domenica 5 dicembre fra le 8.15 e le 9.45 su: Aspetti ortodontici nei disturbi respiratori del sonno in pediatria (Orthodontics aspects in pediatric SDB).
Il programma completo non è ancora online. Lo si può richiedere a info@nicocongressi.it.
Colin Sullivan a Brema 2 – Ruolo dei dentisti
La seconda relazione tenuta a Brema dal professor Sullivan è stata interamente dedicata ai compiti della medicina dentale del sonno.
Il suo giudizio globale, come si vede anche dal titolo della relazione, è che questi compiti siano sempre più importanti sia a livello diagnostico che terapeutico.
Ci sembra particolarmente significativo che il riconoscimento del ruolo dei dentisti, che in Italia non si è ancora affermato del tutto, venga proprio dall’uomo che ha inventato la CPAP.
Il relatore ha schematizzato i compiti degli odontoiatri nel modo seguente: ………………
- Ruolo nella diagnosi
- Adulti: riconoscimento di russamento e OSAS
- Bambini: riconoscimento della ostruzione delle vie aeree da parte dei tessuti molli (adenoidi, tonsille)
- Bambini: riconoscimento delle alterazioni strutturali che possono causare ostruzione delle vie aeree: cross bite, II classi scheletriche
- Adulti: riconoscimento di russamento e OSAS
- Ruolo nella terapia degli adulti
- Inserimento e titolazione degli apparecchi dentali
- Inserimento e titolazione degli apparecchi dentali
- Ruolo nella terapia dei bambini
- Espansione rapida del palato
- Correzione delle II classi scheletriche
- Ruolo nel trattamento chirurgico
- Preparazione dentale e ortodontica per gli interventi di avanzamento maxillo-mandibolare
- Preparazione dentale e ortodontica per gli interventi di avanzamento maxillo-mandibolare
- Ruolo nella prevenzione
- L’intervento ortodontico precoce nel bambino evita molti casi di OSAS nell’adulto
Sullivan ha insistito, come già in precedenza, sul ruolo della prevenzione: è importante intervenire prima che l’apnea del sonno diventi grave.
Sappiamo che il 10% dei bambini russa. Questi bambini devono essere intercettati prima che si manifestino i sintomi classici della apnea del sonno, ben conosciuti dagli ortodontisti: la tipica “facies adenoidea” con occhi arrossati, bocca semi-aperta, aspetto insonnolito. Il relatore ha citato un libro del 1909 dove si illustravano le trasformazioni miracolose che la asportazione di adenoidi e tonsille provocava in questi bambini (parte II, capitolo V “Mouth breathing” del libro “CIVICS AND HEALTH” di W. Allen). Da allora dovremmo aver fatto qualche passo avanti.
A proposito della apnea del sonno nei bambini: il fatto che si consideri patologico nel bambino anche un solo episodio di apnea/ora non è certo dovuto alle conseguenze di quell’unica apnea, ma ai grossi sforzi che il bambino fa per respirare nei restanti 59 minuti! Sullivan ci ha fatto sentire il respiro sibilante (hissing breathing) che non è russamento e nemmeno apnea, ma l’espressione di questi sforzi per far passare l’aria attraverso la faringe ristretta. E’ una cosa simile a ciò che accade agli adulti con OSAS grave, ma qui non c’è apnea. Inoltre i noti meccanismi che legano reciprocamente la forma alla funzione fanno sì che si instauri un circolo vizioso: il lume faringeo ristretto provoca ostruzione respiratoria; questa, a sua volta, provoca lo sviluppo insufficiente delle vie aeree e così via. Questo cerchio va spezzato e l’intervento che va realizzato è innanzitutto quello ortodontico, seguito eventualmente dalla asportazione di tonsille e adenoidi.
La prevenzione è importante anche negli adulti, soprattutto nei giovani: un giovane russatore andrà molto probabilmente incontro a forme anche gravi di apnea in futuro. Non è detto che ogni caso di russamento vada sistematicamente trattato, ma sicuramente bisogna seguire questi pazienti nel tempo, valutare intensità e durata del russamento, e soprattutto controllare che non compaiano ipertensione arteriosa, sonnolenza o altri sintomi, e che l’ostruzione respiratoria non si aggravi col passare degli anni e con eventuali aumenti di peso.
Alla domanda su quali siano gli aspetti più importanti della ricerca attuale sui disturbi respiratori del sonno (SDB), Sullivan ha segnalato tre aree di ricerca che a suo avviso sono oggi fondamentali:
- Lo studio del ruolo dei disturbi respiratori del sonno nella gestosi. Siamo sicuri che gli SDB siano la prima causa di ipertensione nel terzo trimestre di gravidanza. Non c’è di solito apnea del sonno ma ostruzione respiratoria, che non sembra essere la causa diretta della gestosi ma un fattore che scatena una patologia micro-vascolare latente. Gli apparecchi dentali potrebbero essere un ottimo strumento in questi casi, a condizione di produrli abbastanza in fretta.
- La pediatria. Abbiamo già riferito dell’importanza della ortodonzia.
- Gli strumenti che attualmente usiamo per lo studio del sonno sono obsoleti, e i tempi di attesa scoraggianti, soprattutto per forme acute come quella, appena citata, del terzo trimestre di gravidanza (ci serve fare lo studio del sonno stasera e la terapia domani!). Anche per i bambini i tempi devono essere molto brevi. La ricerca deve produrre dispositivi che siano affidati al paziente a domicilio e che producano risultati pressoché istantanei.
Si è tenuto a Brema il 10° congresso della società tedesca di medicina dentale del sonno (DGZS). La conferenza più importante è stata quella tenuta da Colin Sullivan, lo pneumologo australiano che nel 1980 ha inventato la CPAP. 
Inventato è la parola esatta, perchè l’idea di curare l’ostruzione respiratoria che causa le apnee del sonno con un apparecchio che insuffli aria a pressione positiva non era venuta a nessuno in precedenza. In effetti l’intervento di Sullivan a Brema è stato la somma di due relazioni. Proviamo qui a riassumere i punti essenziali della prima. Dedicheremo alla seconda un altro articolo……………………….
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Il nostro desiderio è quello di proporvi una piazza virtuale dove informarsi, discutere e confrontarsi su un problema molto importante, quello del russamento e delle apnee del sonno.
Articoli scientifici sulla OSAS
1) Alcune revisioni della letteratura, con bibliografia molto completa:
- Obstructive Sleep Apnea Caples Sean M, Apoor S. Gami, Virend K. Somers – Focus (annals of internal medicine, 2005)
- Obstructive sleep apnoea Flemons Ward W – NEJM 2002
- Obstructive sleep apnoea Malhotra A, White DP – Lancet, 2002 (ABS)
- Sleep Apnea White David P. – Proc Am Thorac Soc, 2006
- Pathophysiology of Adult Obstructive Sleep Apnea Eckert Danny J. and Atul Malhotra – Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 144–153, 2008
2) Anatomia comparata : OSA e acquisizione del linguaggio
- The Great Leap Forward: the anatomic basis for the acquisition of speech and obstructive sleep apnea Davidson TM Sleep medicine, 2003
3) Informazioni cliniche, soprattutto su presentazioni atipiche della malattia:
- Adult Obstructive Sleep Apnea Pathophysiology and Diagnosis Patil Susheel P., Hartmut Schneider, Alan R. Schwartz, and Philip L. Smith Chest, 2007
4) Epidemiologia, studi sulla mortalità da OSAS e sulla correlazione con l’ipertensione arteriosa
- Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients He J, M H Kryger, F J Zorick, W Conway, and T Roth Chest, 1988
- Sleep Disordered Breathing and Mortality: Eighteen-Year Follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort Young Terry, Laurel Finn, Paul E. Peppard, Mariana Szklo-Coxe, Diane Austin, F. Javier Nieto, Robin Stubbs, and K. Mae Hla Sleep, 2008
- Prospective Study of the Association between Sleep-Disordered Breathing and Hypertension Peppard Paul E., Terry Young, Mari Palta,, and James Skatrud NEJM, 2000
- Sleep-related breathing as a of hypertension: fact or fiction? Silverberg, Donald S; Oksenberg, Arie; Iaina, Adrian Current opinion in Nephrology and Hypertension, 1998 No ABS
- Sleep apnea as a risk factor for hypertension Sharabi Yehonatan, Yaron Dagan and Ehud Grossman Current Opinion in Nephrology and Hypertension, 2004
- Sleep Apnea and Cardiovascular Disease Somers Virend K., David P. White, Raouf Amin, William T. Abraham, Fernando Costa, Antonio Culebras, Stephen Daniels, John S. Floras, Carl E. Hunt, Lyle J. Olson, Thomas G. Pickering, Richard Russell, Mary Woo, Terry Young Circulation, 2008
5) OSAS e incidenti stradali:
- Sleepiness, Driving and accidents: sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents Young T, J Blustein, L Finn, M Palta Sleep, 1997 Sleep Vol20No8
- The association between Sleep Apnea and the risk of traffic accidents Teràn-Santos J., A. Jimenez-Gomez, J. Cordero-Guevara, and theroup Burgos-Santander NEJM, 1999
6) OSAS e insufficienza cardiaca
- Influence of Obstructive Sleep Apnea on Mortality in Patients With Heart Failure Wang Hanqiao, John D. Parker, Gary E. Newton, John S. Floras, Susanna Mak, Kuo-Liang Chiu, Pimon Ruttanaumpawan, George Tomlinson, Douglas Bradley, Toronto, Ontario, Canada J Am Coll Cardiol, 2007
7) OSAS e infarto del miocardio
- Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study Marin J., S. Carrizo, E. Vicente, A. Agusti The Lancet, Volume 365, Issue 9464, Pages 1046-1053
8) OSAS e aterosclerosi
- Obstructive Sleep Apnea and Atherosclerosis A New Paradigm Lorenzi-Filho Geraldo, Luciano F. Drager – AJRCCM, 2007
- Chronic Intermittent Hypoxia Induces Atherosclerosis Savransky Vladimir, Ashika Nanayakkara, Jianguo Li, Shannon Bevans, Philip L. Smith, Annabelle Rodriguez, and Vsevolod Y. Polotsky – AJRCCM, 2007
Articoli divulgativi
Articoli divulgativi comparsi sulla stampa italiana
Per il momento la ricerca è limitata a pochi articoli, comunque di livello ottimo
- Le apnee dei “russatori” Un pericolo sottovalutato – Corriere della Sera, 07.01.2010
- A dieta per non russare più – Corriere della Sera, 18.01-2010
- Russare aumenta il rischio di Ictus e infarti – Corriere della Sera, 10.02.2010
- Tosse cronica intrattabile? La colpa è delle apnee nel sonno – Corriere della Sera, 01.02.2010
- Sindrome dell’ apnea ostruttiva, chi russa è a rischio -La Repubblica, 06.04.2010
- L’apnea nel sonno raddoppia il rischio di ictus La Stampa – salute – 9 aprile 2010
- Quando russare diventa un campanello d’allarme dell’apnea ostruttiva notturna Tiscali: rubriche 05.07.2010
- Disturbi respiratori nel sonno Marsala.it 05.07.2010
- Quando russare fa male al sonno (e al cuore) La Repubblica – Salute- 13.10.2010
Link
In questa pagina, e in quelle correlate, forniamo una serie di link a pagine web di diversi tipi, che hanno in comune il fatto di fornire informazioni utili sulle apnee del sonno.
Le pagine correlate sono divise per argomenti:
2) Società scientifiche internazionali
3) Siti medici
Se volete proporre un link al vostro sito o ad un articolo da voi pubblicato o a siti che conoscete, ve ne saremo grati: l’unica condizione è che l’argomento trattato siano i disturbi respiratori del sonno.
- Se vi serve aiuto per leggere il tedesco, lo svedese o l’inglese, c’è il magico TRADUTTORE GOOGLE.
- Istruzioni: aprite la pagine del traduttore, ad esempio cliccando sul link qui sopra. Introducete nello spazio apposito l’indirizzo desiderato, scrivete da che lingua si vuole tradurre, e compare la traduzione! Non sempre è perfetta, ma di solito si capisce bene il senso dell’articolo…
Come introduzione “leggera” all’argomento vi suggeriamo il video “What is sleep apnea” su un epidodio di apnea del sonno (con drammatizzazione musicale) comparso un anno fa su Youtube. Dura circa un minuto e fa capire abbastanza bene cosa succede al paziente in questa situazione.
Meglio ancora il video “Apnea del sonno in 4 minuti”, commentato e accompagnato dal tracciato del sonno, che presentiamo in questo sito.
Come si valutano le apnee
Definizioni:
- Apnea = interruzione completa del flusso respiratorio, per almeno 10 secondi
- Ipopnea = riduzione del flusso respiratorio di almeno il 50%, per almeno 10 secondi
- OSAS = Obstructive Sleep Apnea Syndrome è la sindrome delle apnee del sonno
L’esame più completo per la diagnosi della sindrome delle apnee del sonno, e di gran parte degli altri disturbi del sonno, è la polisonnografia. L’esame si effettua in una notte di ricovero ospedaliero, in un laboratorio del sonno, e comprende un esame elettroencefalografico (registrazione delle onde elettriche emesse dal cervello, che permette di valutare le diverse fasi del sonno e i risvegli con estrema precisione), associato ad un esame elettromiografico (di solito si registrano i movimenti dei muscoli della mandibola e delle gambe), elettrooculografia che permette di valutare i movimenti degli occhi, elettrocardiografico, ossimetrico (saturazione di ossigeno del sangue) e respiratorio (flussi respiratori, russamento); inoltre vengono misurati i movimenti respiratori, la posizione del paziente e a volte altri parametri. Di solito si esegue anche un filmato, che permette di vedere i movimenti del soggetto nel sonno.
La polisonnografia è un esame estremamente utile e attendibile, ma è impegnativo per il paziente, complesso e costoso: richiede una notte di ricovero, con la presenza costante di un tecnico del sonno nella stanza adiacente a quella dove dorme il paziente, e una successiva valutazione specialistica.
Spesso la sindrome delle apnee del sonno può essere diagnosticata con un esame più semplice: il monitoraggio del sonno. La polisonnografia completa viene invece riservata ai casi dubbi o particolarmente complessi (si vedano le linee guida della Associazione Italiana di Medicina del Sonno). Il monitoraggio del sonno si esegue a casa propria, con un’apparecchiatura più semplice che di solito viene applicata dallo stesso paziente, istruito in precedenza su come usarla.
I dati forniti dal monitoraggio del sonno sono in buona parte gli stessi della polisonnografia, almeno per quanto riguarda la apnee ostruttive. In particolare si rileva la presenza di apnee, ipopnee, russamento, altre alterazioni del flusso respiratorio, frequenza cardiaca e desaturazioni (episodi di diminuzione della concentrazione di ossigeno nel sangue). Da queste informazioni si ricavano diversi indici. I più usati sono:
- AHI (Apnea Hypopnea Index) è l’indice più utilizzato e conosciuto. E’ dato dalla somma delle apnee e ipopnee per ogni ora di sonno considerato dall’esame.
- ODI (Oxygen Desaturation Index) esprime il numero di episodi per ora in cui la saturazione di ossigeno del sangue scende di almeno il 4% della saturazione basale di quel soggetto.
- Tempo di desaturazione è il tempo (in minuti o in percentuale sul tempo di sonno) che il paziente passa con una saturazione sotto al normale. Di solito viene fornito in dettaglio il tempo sotto il 90%, sotto l’85%, sotto l’80%. E’ molto importante soprattutto nelle apnee gravi.
La gravità della malattia viene definita soprattutto in base allo AHI:
- AHI 5-15 = OSAS lieve
- AHI 15-30 = OSAS moderata
- AHI maggiore di 30 = OSAS grave
E’ davvero “Russamento semplice”?
Non chiamatelo "semplice!"
Comunemente definiamo “Russamento semplice” la presenza del rumore notturno in assenza di apnee, e lo consideriamo un disturbo benigno, almeno per il soggetto (non certo per il partner!).
La realtà è più complessa: i disturbi respiratori del sonno si caratterizzano come un continuum, in cui ogni livello sfuma progressivamente nel successivo:
- Il russamento occasionale e leggero è un evento che può capitare a tutti, ad esempio in occasione di un raffreddore o di una faringite, oppure dopo una cena con abbondante accompagnamento di alcoolici. Di solito non comporta effetti significativi, rumore a parte.
- il russamento abituale non è altrettanto inoffensivo. Qui la parziale ostruzione respiratoria è presente quasi ogni volta che il soggetto dorme, e può accompagnarsi a disturbi significativi: nei russatori abituali possono essere presenti, in misura molto superiore che nei soggetti non russatori, due importanti fattori di rischio per la sopravvivenza del paziente: l’ ipertensione arteriosa e la sonnolenza diurna (Portaluppi et al. 1997, Peppard et al. 2000, Smith-Battagel 2004). Inoltre il livello di benessere soggettivo, misurato con diverse scale di autovalutazione, diminuisce in presenza di russamento abituale. Ovviamente il benessere del partner, e quindi anche la qualità delle relazioni di coppia, è influenzato soprattutto dalla intensità e dalla frequenza del russamento.
- il russamento abituale può causare sforzi importanti per mantenere aperte le vie aeree, al punto da determinare micro-risvegli (arousal). In questo caso il disturbo viene definito con un nome complicato: “sindrome da resistenza delle vie respiratorie superiori” (Upper airways respiratory syndrome = UARS); è in sostanza una forma intermedia fra russamento e apnea del sonno. In questa forma di ostruzione respiratoria la probabilità che siano presenti anche ipertensione e sonnolenza diurna è più elevata. Non c’è diminuzione della ossigenazione del sangue, a differenza che nella OSAS.
- Al di sopra di un livello definito di ostruzione respiratoria (AHI maggiore di 5) si parla di sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS). Qui la respirazione si ferma del tutto, e la situazione è ancora più grave. La esaminiamo nella pagina dedicata alle apnee del sonno.
Risultati sulla sonnolenza
Come abbiamo visto la sonnolenza diurna è uno dei sintomi più importanti della sindrome delle Apnee del Sonno (OSAS), ma può essere causata anche dal russamento “semplice” o dalla forma intermedia nota come UARS. E’ una delle conseguenze più rilevanti dei disturbi respiratori del sonno per il rischio aumentato di incidenti stradali e sul lavoro. Di conseguenza è fondamentale valutare gli effetti sulla sonnolenza delle terapie effettuate.
Le revisioni della letteratura sugli apparecchi dentali mettono in evidenza risultati soddisfacenti, di solito sovrapponibili a quelli ottenuti con la CPAP, per tutte le valutazioni sulla sonnolenza e in generale per i test neuro-cognitivi (Hoekema 2004, Ferguson 2006). La maggior parte delle valutazioni sono state effettuate utilizzando la scala di Epworth o altri test soggettivi, cioè basati sulle valutazioni del paziente o del partner. Va detto che nei casi in cui è stata eseguita una valutazione obiettiva con misurazioni effettuate dai medici, come il test MSLT, i risultati sono stati simili: in generale la scala di Epworth viene considerata un indice fedele della situazione.
Hoffstein ha esaminato, sullo specifico tema della sonnolenza, un gruppo di articoli che valutano 854 casi. il punteggio della scaladi Epworth si è ridotto da una media di 11,2 (prima) a 7,8 (dopo la cura con apparecchi dentali).
Fra i lavori originali sul tema, lo studio di Smith e Battagel (2004) è interessante perchè dimostra una diminuzione della sonnolenza in un gruppo di “russatori semplici”, cioè in assenza di OSAS, trattati con un apparecchio dentale.
Negli ultimi anni alcuni studi hanno valutato la sonnolenza, oltre che con criteri soggettivi, anche con tests obiettivi. Ad esempio in una ricerca olandese (Hoekema et al. 2007) un gruppo di soggetti con OSAS grave (AHI medio di 50) è stato sottoposto ad un test di simulazione di guida dell’auto su tracciato noioso; le performances erano nettamente peggiori di quelle di soggetti senza OSAS; dopo terapia con apparecchi dentali il livello di attenzione era normalizzato, e il risultato era identico a quello ottenuto con la CPAP. Buoni risultati sono stati conseguiti nel 2009 dal gruppo di Gagnadoux. Qui la vigilanza diurna è stata misurata con il test OSLER, un sistema di valutazione obiettiva che misura le latenze del sonno e il numero di errori compiuti, e con diversi altri test; anche in questo studio i risultati ottenuti con gli apparecchi dentali sono stati praticamente identici a quelli ottenuti dalla CPAP.