Articoli per la parola chiave ‘CPAP’
UNA NUOVA PRESENTAZIONE SULLA APNEA DEL SONNO IN SLIDESHARE
Vi segnaliamo la pubblicazione nel sito “Slideshare” di una nuova presentazione sulla terapia con apparecchi dentali di russamento e apnea del sonno.
La presentazione è destinata soprattutto ai medici ed agli odontoiatri che desiderano acquisire nuove conoscenze su questo argomento: è centrata soprattutto sulla descrizione della sindrome delle apnee del sonno e sulle diverse conseguenze che può provocare sulla salute: sonnolenza diurna, ipertensione arteriosa, maggiore rischio di eventi cardiaci e cerebrali…
Una parte più breve è dedicata agli apparecchi dentali ed alle indicazioni per usarli, con alcuni accenni ai risultati ottenuti.
Vi sono anche due pagine che illustrano un esempio di monitoraggio del sonno con l’utilizzo di uno strumento domiciliare (Apnealink), che è di uso estremamente semplice e si sta rivelando affidabile per lo screening dell’apnea del sonno. Per chi fosse interessato a conoscere le caratteristiche dell’apparecchio segnaliamo alcuni articoli scientifici usciti in proposito negli ultimi anni (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
La bibliografia relativa alla presentazione è pubblicata nel sito.
Se desiderate vedere le immagini della presentazione a schermo intero cliccate su menu – view full screen (in basso a sinistra nel riquadro).
Confronto fra diverse terapie per le apnee del sonno – Un articolo dagli USA
Questo articolo, scritto da un membro della Società americana di medicina dentale del sonno (American Academy of Dental Sleep Medicine, AADSM), fornisce un riassunto delle diverse opzioni terapeutiche per l’apnea del sonno, e un confronto fra le varie possibilità di cura. Interessante il consiglio di usare la CPAP, e non gli apparecchi dentati, nei casi di obesità estrema, a prescindere dalla gravità della OSAS.
Rispetto agli standard italiani, i dati sull’utilizzo effettivo della CPAP sembrano un po’ pessimisti, ma d’altra parte numerosi studi sembrano confermare che in USA la situazione sia questa.
Chi non ha familiarità con l’inglese scientifico può leggere l’articolo inserendo il link nella casella del traduttore google. il risultato non è perfetto ma si capisce bene il senso dello scritto.
Per leggere direttamente il testo inglese cliccare qui sotto:
Colin Sullivan a Brema 2 – Ruolo dei dentisti
La seconda relazione tenuta a Brema dal professor Sullivan è stata interamente dedicata ai compiti della medicina dentale del sonno.
Il suo giudizio globale, come si vede anche dal titolo della relazione, è che questi compiti siano sempre più importanti sia a livello diagnostico che terapeutico.
Ci sembra particolarmente significativo che il riconoscimento del ruolo dei dentisti, che in Italia non si è ancora affermato del tutto, venga proprio dall’uomo che ha inventato la CPAP.
Il relatore ha schematizzato i compiti degli odontoiatri nel modo seguente: ………………
- Ruolo nella diagnosi
- Adulti: riconoscimento di russamento e OSAS
- Bambini: riconoscimento della ostruzione delle vie aeree da parte dei tessuti molli (adenoidi, tonsille)
- Bambini: riconoscimento delle alterazioni strutturali che possono causare ostruzione delle vie aeree: cross bite, II classi scheletriche
- Adulti: riconoscimento di russamento e OSAS
- Ruolo nella terapia degli adulti
- Inserimento e titolazione degli apparecchi dentali
- Inserimento e titolazione degli apparecchi dentali
- Ruolo nella terapia dei bambini
- Espansione rapida del palato
- Correzione delle II classi scheletriche
- Ruolo nel trattamento chirurgico
- Preparazione dentale e ortodontica per gli interventi di avanzamento maxillo-mandibolare
- Preparazione dentale e ortodontica per gli interventi di avanzamento maxillo-mandibolare
- Ruolo nella prevenzione
- L’intervento ortodontico precoce nel bambino evita molti casi di OSAS nell’adulto
Sullivan ha insistito, come già in precedenza, sul ruolo della prevenzione: è importante intervenire prima che l’apnea del sonno diventi grave.
Sappiamo che il 10% dei bambini russa. Questi bambini devono essere intercettati prima che si manifestino i sintomi classici della apnea del sonno, ben conosciuti dagli ortodontisti: la tipica “facies adenoidea” con occhi arrossati, bocca semi-aperta, aspetto insonnolito. Il relatore ha citato un libro del 1909 dove si illustravano le trasformazioni miracolose che la asportazione di adenoidi e tonsille provocava in questi bambini (parte II, capitolo V “Mouth breathing” del libro “CIVICS AND HEALTH” di W. Allen). Da allora dovremmo aver fatto qualche passo avanti.
A proposito della apnea del sonno nei bambini: il fatto che si consideri patologico nel bambino anche un solo episodio di apnea/ora non è certo dovuto alle conseguenze di quell’unica apnea, ma ai grossi sforzi che il bambino fa per respirare nei restanti 59 minuti! Sullivan ci ha fatto sentire il respiro sibilante (hissing breathing) che non è russamento e nemmeno apnea, ma l’espressione di questi sforzi per far passare l’aria attraverso la faringe ristretta. E’ una cosa simile a ciò che accade agli adulti con OSAS grave, ma qui non c’è apnea. Inoltre i noti meccanismi che legano reciprocamente la forma alla funzione fanno sì che si instauri un circolo vizioso: il lume faringeo ristretto provoca ostruzione respiratoria; questa, a sua volta, provoca lo sviluppo insufficiente delle vie aeree e così via. Questo cerchio va spezzato e l’intervento che va realizzato è innanzitutto quello ortodontico, seguito eventualmente dalla asportazione di tonsille e adenoidi.
La prevenzione è importante anche negli adulti, soprattutto nei giovani: un giovane russatore andrà molto probabilmente incontro a forme anche gravi di apnea in futuro. Non è detto che ogni caso di russamento vada sistematicamente trattato, ma sicuramente bisogna seguire questi pazienti nel tempo, valutare intensità e durata del russamento, e soprattutto controllare che non compaiano ipertensione arteriosa, sonnolenza o altri sintomi, e che l’ostruzione respiratoria non si aggravi col passare degli anni e con eventuali aumenti di peso.
Alla domanda su quali siano gli aspetti più importanti della ricerca attuale sui disturbi respiratori del sonno (SDB), Sullivan ha segnalato tre aree di ricerca che a suo avviso sono oggi fondamentali:
- Lo studio del ruolo dei disturbi respiratori del sonno nella gestosi. Siamo sicuri che gli SDB siano la prima causa di ipertensione nel terzo trimestre di gravidanza. Non c’è di solito apnea del sonno ma ostruzione respiratoria, che non sembra essere la causa diretta della gestosi ma un fattore che scatena una patologia micro-vascolare latente. Gli apparecchi dentali potrebbero essere un ottimo strumento in questi casi, a condizione di produrli abbastanza in fretta.
- La pediatria. Abbiamo già riferito dell’importanza della ortodonzia.
- Gli strumenti che attualmente usiamo per lo studio del sonno sono obsoleti, e i tempi di attesa scoraggianti, soprattutto per forme acute come quella, appena citata, del terzo trimestre di gravidanza (ci serve fare lo studio del sonno stasera e la terapia domani!). Anche per i bambini i tempi devono essere molto brevi. La ricerca deve produrre dispositivi che siano affidati al paziente a domicilio e che producano risultati pressoché istantanei.
Si è tenuto a Brema il 10° congresso della società tedesca di medicina dentale del sonno (DGZS). La conferenza più importante è stata quella tenuta da Colin Sullivan, lo pneumologo australiano che nel 1980 ha inventato la CPAP. 
Inventato è la parola esatta, perchè l’idea di curare l’ostruzione respiratoria che causa le apnee del sonno con un apparecchio che insuffli aria a pressione positiva non era venuta a nessuno in precedenza. In effetti l’intervento di Sullivan a Brema è stato la somma di due relazioni. Proviamo qui a riassumere i punti essenziali della prima. Dedicheremo alla seconda un altro articolo……………………….
Corso sulla apnea del sonno a Verona
Vi segnaliamo il corso “Le apnee del sonno nell’adulto e nel bambino” che si terrà il 5 novembre a Ospedaletto di Pescantina, nei pressi diVerona. Il programma è molto denso e spazia dalla fisiopatologia alle diverse terapie della OSAS.
L’iscrizione all’evento, a partecipazione gratuita, si può fare nel sito dell’Ospedale Sacro Cuore Don Calabria
Video da RAI 3 su russamento e apnea del sonno
Vi proponiamo un video appena uscito su RAI3, in cui viene intervistato il prof. Centanni, primario pneumologo all’Ospedale San Paolo di Milano. Vengono illustrate in modo ampio la genesi e la diagnosi della sindrome delle apnee del sonno. Si parla diffusamente anche delle diverse terapie possibili. Unica nota negativa: non si fa nessun cenno alla cura con gli apparecchi dentali.
Si tratta comunque di un contributo utilissimo alla divulgazione delle conoscenze su questo tema, per cui siamo lieti di pubblicarlo anche sul sito.
Se desiderate vedere il video direttamente su youtube, con la possibilità di ingrandirlo a schermo intero, cliccate sul titolo appena questo compare (Apnea notturna – Russare troppo)
Limiti della terapia
Come tutte le cure, anche l’uso degli apparecchi dentali non è adatto ad ogni situazione. Cerchiamo qui di sintetizzare i limiti della applicazione di questa tecnica:
- In generale, e soprattutto per le forme gravi di apnea del sonno, la terapia ventilatoria con la CPAP è più efficace nel ridurre gli indici di apnea (AHI e altri). Questo rimane vero anche se
- diversi studi pubblicati negli ultimi anni dimostrano buoni risultati con gli apparecchi dentali anche in OSAS gravi (v indicazioni, risultati sulle apnee).
- i risultati su russamento, sonnolenza e qualità della vita sono sovrapponibili a quelli ottenuti con la CPAP, anche nei casi in cui la riduzione dello AHI è più accentuata con quest’ultima.
- rimane la differenza nella accettazione della terapia, che è maggiore per gli apparecchi dentali.
- L’altra terapia che risulta di solito più efficace di quella con apparecchi dentali è la chirurgia maxillo-facciale: l’intervento di avanzamento maxillo-mandibolare risulta efficace nel 95% dei casi. Si tratta di un intervento molto impegnativo, di solito riservato a casi particolarmente gravi, in alternativa alla CPAP se questa non viene tollerata. Il principale vantaggio di questo intervento è che si tratta di una soluzione definitiva al problema delle apnee del sonno, che non lega il paziente all’uso a tempo indeterminato di apparecchi dentali o della CPAP.
- Nei soggetti obesi (BMI >30-35) i risultati della terapia con apparecchi dentali sono meno brillanti: di solito l’efficacia tende a diminuire quanto più l’obesità è grave. La terapia con apparecchi dentali può richiedere un avanzamento maggiore della mandibola per funzionare in questi casi, e questo secondo alcuni autori potrebbe accentuare gli effetti collaterali. Secondo altri lavori, invece, non c’è relazione fra entità dell’avanzamento ed effetti indesiderati.
- Se è presente una ostruzione meccanica importante delle vie aeree è di solito opportuno rimuoverla con interventi di chirurgia otorino-laringoiatrica prima della applicazione degli apparecchi dentali (o subito dopo): è spesso il caso di ostruzioni significative del naso (deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati), della ipertrofia estrema delle tonsille e qualche volta anche della lingua. Alcune cause particolari di ostruzione vanno curate esclusivamente con la chirurgia, che può essere risolutiva (ad esempio alcuni problemi dell’epiglottide). Ricordiamo che nei bambini l’intervento di asportazione di tonsille e adenoidi è la terapia più importante per la OSAS.
- Perchè gli apparecchi funzionino è necessario che la mandibola possa essere portata avanti di alcuni mm (almeno 5-6mm) senza che questo provochi disturbi muscolari o articolari. Le patologie gravi delle articolazioni temporo-mandibolari sono una controindicazione. Non lo sono le patologie articolari lievi, che al contrario possono migliorare con l’avanzamento della mandibola. E’ quindi necessaria una valutazione attenta delle condizioni articolari e muscolari.
- Gli apparecchi dentali richiedono appunto un ancoraggio ai denti, i quali devono essere in grado di sopportare le forze esercitate dai muscoli masticatori, che tendono a riportare la mandibola nella sua posizione abituale:
- In generale sono necessari almeno 8 denti sani per ogni arcata (ma esiste un tipo particolare di apparecchio, il Somnodent, che può essere applicato anche a soggetti privi di denti nella arcata superiore e con pochi denti nella arcata inferiore)
- Non deve esserci parodontite attiva e i denti non devono essere mobili: queste condizioni possono essere aggravate dall’uso di apparecchi dentali, che quindi può essere controindicato.
- Gli impianti endoossei invece vanno benissimo come ancoraggio
Risultati sulle apnee del sonno
L’efficacia degli apparecchi dentali nella riduzione del numero di apnee e ipopnee per ogni ora di sonno (AHI) è stata studiata in tutti i lavori di ricerca sull’argomento.
La ampia revisione della letteratura fatta da Ferguson et al. nel 2006 per conto della AASM ha valutato, su 41 studi selezionati, una percentuale di successo di circa il 50% seguendo il criterio più restrittivo (successo = AHI<5 o <10) e fino all’80-85% seguendo criteri di successo più larghi (= AHI <50% di quello di partenza e <20).
Un’altra importante revisione (Hoffstein, 2007) su circa 2800 pazienti valuta i successi al 54% usando il criterio più restrittivo e del 75% con quello più largo.
La CPAP è considerata il “gold standard” delle terapie per le apnee del sonno, e quindi diversi studi hanno confrontato l’efficacia della terapia con apparecchi dentali con quella della CPAP. A questo scopo i due trattamenti sono stati applicati in tempi successivi agli stessi pazienti (studi “crossover”) oppure su due gruppi diversi di pazienti randomizzati (cioè con caratteristiche uguali fra loro).
Nella revisione citata prima di Ferguson et al che esamina 7 studi crossover fra CPAP e Apparecchi Dentali si arriva alle conclusioni seguenti:
- Lo AHI è normalizzato quasi nel 100% dei pazienti trattati con la CPAP, nel 60-70% dei trattati con AD.
- I sintomi causati dalla OSAS (sonnolenza, ipertensione arteriosa) migliorano in misura simile con i due trattamenti, con un leggero vantaggio per gli Apparecchi Dentali.
- L’aderenza alla terapia è molto minore con la CPAP che con gli AD.
In sintesi: la CPAP è più efficace, ma viene portata di meno, per cui alla fine il vantaggio diminuisce, o si perde del tutto.
Su questo aspetto della accettazione da parte dei pazienti di Apparecchi Dentali e CPAP sono stati fatti numerosi studi, e quasi tutti evidenziano una maggior facilità ad accettare una terapia con AD che con la CPAP. I dati della accettazione degli AD sono molto elevati, e nei diversi studi variano in genere fra 80% e 90%.
La figura qui sotto sintetizza i risultati di un importante studio randomizzato effettuato in Olanda dal gruppo di Hoekema, e pubblicato nel 2008. La differenza principale rispetto a studi precedenti è che l’avanzamento della mandibola (vedi apparecchi dentali, meccanismo d’azione) è stato maggiore fin dall’inizio della terapia (75% del massimo avanzamento possibile) per poi aumentare durante la cura fino al raggiungimento del risultato ottimale. Inoltre i pazienti di questro studio erano mediamente più obesi e più gravi di quelli di altre ricerche precedenti. In questo studio si definisce “successo terapeutico” l’ottenimento di un AHI minore del 50% del valore di partenza e minore di 20. Così ad esempio se il valore di AHI di partenza sarà di 20, consideriamo “successo” un AHI finale pari a meno di 10. Ma se il valore di partenza è 80, definiremo “successo” il raggiungere un valore inferiore a 20. Questo criterio è simile a quello utilizzato in altri lavori (v sopra Ferguson et al).
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Come si vede, anche in questo studio l’uso della CPAP permette una riduzione dello AHI a valori minori rispetto a quelli ottenuti con l’apparecchio dentale (media 2,4 vs 7,8). Adottando il criterio di successo descritto sopra tuttavia si nota che:
- Nelle forme di OSAS lieve o moderata la % di successi con le due terapie è uguale (84% per gli AD, 80% con la CPAP).
- Nelle forme gravi (AHI di partenza superiore a 30) la CPAP risulta più efficace (e in effetti è raccomandata come trattamento di prima scelta per queste forme), ma comunque gli apparecchi dentali consentono di curare con successo il 70% dei casi di OSAS grave.
- Un terzo risultato importante (non riportato nel grafico) è che tutti gli altri parametri soggettivi considerati nello studio (sonnolenza, qualità della vita, livello di energia durante il giorno, indici di ansia e depressione psichica ) sono migliorati in modo identico dal trattamento con CPAP e da quello con apparecchi dentali.
Un altro lavoro recente e importante di confronto fra i risultati di CPAP e Apparecchi Dentali è lo studio cross-over di Gagnadoux et al pubblicato nel 2009. Qui il criterio di successo adottato è leggermente diverso: vengono considerati “successo totale” i casi in cui la riduzione dello AHI è superiore al 50% del livello di partenza e minore di 5, e successo parziale le riduzioni di almeno il 50% ma con AHI superiore a 5. “Fallimenti” i casi in cui non si ottiene riduzione di AHI almeno del 50%. La figura che segue è la sintesi dei risultati ottenuti con la terapia dentale.
Colonne bianche: successo totale. Colonne grigie: successo parziale. Colonne nere: fallimento
- Come si vede anche qui la percentuale globale di successi è molto alta, e anche qui nei casi di OSAS lieve e moderata (AHI minore di 30) la percentuale di successo totale è maggiore che nelle forme gravi, in cui prevalgono i casi di successo parziale (colonna grigia dell’istogramma).
- Anche in questo studio i risultati con la CPAP sono migliori (valori di mediana AHI = 2, contro 6 con gli AD), ma le differenze non sono grandi e riguardano soprattutto i casi di apnea grave.
- Anche qui, come in molti altri lavori, i risultati delle due terapie su sonnolenza e livello di attenzione sono uguali. In questo studio la sonnolenza è stata valutata anche con test obiettivi oltre che con la scala di Epworth , e i risultati sono praticamente identici.
Risultati sulla ipertensione arteriosa
Che l’ipertensione arteriosa, diurna e soprattutto notturna, sia una possibile conseguenza della sindrome delle apnee del sonno, è un fatto accertato. Nell’ultimo decennio sono stati fatti diversi studi che dimostrano che la terapia con la CPAP può portare ad una riduzione significativa della pressione arteriosa, ottenendo valori da 4 a 10 mm di mercurio inferiori a quelli di partenza (Pepperell 2002, Becker 2003, Coughlin 2004)
Dal 2004 diversi studi hanno dimostrato che anche con gli apparecchi dentali si possono ottenere risultati simili, e in alcuni casi anche migliori (Gotsopoulos 2004, Barnes 2004, Yoshida 2006, Andrèn 2009)
L’immagine che segue mostra l’evoluzione della pressione arteriosa in un gruppo di 22 pazienti trattati con un apparecchio dentale (monoblocco) e seguiti con controlli della pressione arteriosa dopo 3 mesi e dopo 3 anni di cura.
Nel grafico sono rappresentati i valori della mediana della pressione sistolica (in alto) e diastolica (in basso).
E’ interessante la diminuzione notevole dei valori di pressione (in media 15mm per la sistolica, 10mm per la diastolica) e anche il fatto che la pressione è scesa ulteriormente fra il controllo a tre mesi e quello a tre anni. Nello stesso periodo il valore medio dello AHI è sceso da 16 a 4.
Indicazioni
Riassumiamo di seguito le indicazioni per la terapia con apparecchi dentali suggerite dalla Accademia Americana di Medicina del sonno (AASM). L’articolo che le riassume è di Kushida et al (2006)
1. Pazienti con russamento semplice o apnea ostruttiva lieve che non rispondono o non sono candidati appropriati alle misure di comportamento come perdita di peso o cambiamento della posizione nel sonno.
2. Pazienti con apnea ostruttiva moderata o grave che siano intolleranti o rifiutino il trattamento con la CPAP, e pazienti che rifiutino interventi chirurgici come tonsillectomia con adenoidectomia oppure interventi di chirurgia maxillo-facciale.
3. Nei casi di apnea ostruttiva grave si deve inizialmente tentare di risolvere il problema con la CPAP, che al momento è considerata la misura più efficace. In caso di fallimento si passerà ad altra terapia.
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Se consideriamo che i casi di russamento “semplice” (cioè in assenza di apnee) e di apnea ostruttiva lieve, cioè con valori di AHI inferiori a 15, costituiscono la grande maggioranza dei disturbi respiratori del sonno, si può concludere che la terapia con gli apparecchi dentali è di fatto indicata dalla AASM come rimedio primario per un grande numero di persone.
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Il ruolo degli apparecchi dentali nella terapia della OSAS è stato considerato con una certa perplessità fino a pochi anni fa. Le cause di questo sono state soprattutto:
- Documentazione modesta, fino ai primi anni ’90, sulla efficacia di questo trattamento
- Preoccupazioni sugli effetti collaterali: si temeva che una posizione molto avanzata della mandibola creasse, a lungo termine, problemi articolari e occlusali importanti
Le cose sono cambiate:
- L’efficacia del trattamento è stata largamente documentata in molti studi di livello anche elevato (livello 1-2 EBM, v Ferguson)
- Sono stati molto studiati anche gli effetti collaterali a lungo termine, che si sono rivelati rari e molto più modesti di quanto si temesse. Si vedano le revisioni di Hoekema (2004), Ferguson (2006) e Hoffstein (2007)
Riportiamo di seguito le conclusioni di due pneumologi molto noti sul ruolo della medicina odontoiatrica del sonno
- Nel 2009 ad Osaka si è tenuto il congresso di fondazione della Asian Society of dental Sleep Medicine. La relazione introduttiva al congresso è stata tenuta da Colin Sullivan, il medico australiano che nel 1980 ha inventato la CPAP. Il titolo della relazione era “The emerging role of dental sleep medicine in sleep disordered breathing“. Nella relazione si sottolinea che i dentisti hanno attualmente 4 ruoli importanti rispetto alla sindrome delle apnee del sonno:
- Nella diagnosi , sia nei bambini che negli adulti
- Nella prevenzione (trattamenti ortodontici nell’infanzia)
- Nella terapia, con gli apparecchi di avanzamento della mandibola
- Nella terapia, con la preparazione ortodontica alla chirurgia maxillo-facciale
2. Lo pneumologo canadese Victor Hoffstein ha pubblicato nel 2007 una ampia revisione della letteratura sugli apparecchi dentali. Conclude il suo lavoro notando che gli apparecchi dentali sono attualmente sotto-utilizzati a causa di:
- Numero insufficiente di dentisti qualificati
- Difficoltà nelle procedure di rimborso assicurativo
Riportiamo anche il link ad una brochure dedicata ai pazienti dello American College of Chest Physicians, che raccomanda l’uso degli apparecchi dentali nella terapia della apnea del sonno.