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Convegno a Roma il 28-29 maggio sulla sonnolenza diurna
Il convegno riguarda uno degli aspetti fondamentali della medicina del sonno, l’eccessiva sonnolenza diurna (EDS, da excessive daytime sleepiness), e le sue conseguenze sulla vita quotidiana: incidenti stradali e incidenti sul lavoro innanzitutto, e peggioramento generale della qualità della vita, come ben sanno coloro che ne sono affetti.
Il convegno ospita diversi fra i maggiori esperti italiani del sonno, ed è destinato a tutti coloro che possono avere a che fare con questo problema, soprattutto a medici di base e medici del lavoro.
Potete trovare il programma cliccando sul link qui sotto:
ROMA SONNO Roma 28-29 maggio 2011
Molte informazioni sull’argomento del convegno si trovano nell’intervista rilasciata in proposito dal dottor Sergio Garbarino, uno degli organizzatori dell’evento. Ecco il link:
Intervista Dott. Garbarino, comitato scientifico Romasonno | News PMI Servizi.
Convegno su incidenti stradali e sonnolenza
Su iniziativa del locale Automobile Club, si è svolto il 3 dicembre a Crotone un convegno su incidenti stradali e sonnolenza. Fra gli intervenuti S. Garbarino, neurologo AIMS e responsabile del Centro di neurologia e psicologia medica del Servizio sanitario della Polizia di Stato.
Sono stati sottolineati i rischi dovuti alla guida notturna (stragi del sabato sera), i rischi dovuti alla OSAS (che presenta fra i camionisti una frequenza più elevata che nel resto della popolazione), e la particolare incidentalità della strada statale 106, proprio nella zona di Crotone.
Potete leggere il resoconto dei principali interventi al convegno cliccando nel link qui sotto:
27 novembre – A Bologna convegno sugli incidenti stradali: Apnee del sonno in primo piano
A Bologna il 27 novembre si terrà un convegno organizzato dalla ASAIS (Associazione per lo Studio e l’Analisi degli Incidenti Stradali) e dalla Università di Bologna. Uno dei temi centrali sarà la sindrome delle apnee del sonno e la sua capacità di provocare sonnolenza diurna, che a sua volta è una delle prime cause di incidenti stradali (“colpo di sonno”).
Per maggiori informazioni clicca sul link qui sotto:
La scala di Epworth (ESS) – Una misura della sonnolenza diurna
La sindrome delle apnee del sonno (OSAS) è la seconda causa in ordine di importanza della eccessiva sonnolenza diurna (la prima causa è la deprivazione di sonno notturno).
La sonnolenza è una causa molto importante di una serie di grossi guai: gli incidenti stradali sono uno dei più comuni, gli incidenti sul lavoro possono avere conseguenze ancora più catastrofiche. Un esempio famoso è il disastro della centrale nucleare di Chernobyl del 1986. Un altro il naufragio della superpetroliera Exxon Valdez nel 1989, che causò una macchia di petrolio di conseguenze tali che i danni sono ancora presenti oggi.
Il cosiddetto “colpo di sonno” è la causa, spesso non accertata, di errori umani altrimenti difficili da spiegare. Intere categorie sono ad altissimo rischio: guidatori professionisti di autobus e autotreni (spesso a rischio per molte cause, dall’obesità alla deprivazione di sonno) , piloti di aerei o, peggio ancora, controllori di volo…
La misura obiettiva della sonnolenza è difficile. Si fa con test come il MSLT, ideato da Bill Dement, che è forse l’uomo al mondo che ha dedicato più energie e inventiva allo studio della sonnolenza e ai modi di prevenirla.
Circa 20 anni fa il dottor Johns, che lavorava allora all’ospedale di Epworth, cittadina australiana che ha poi dato il nome alla scala, inventò un sistema per valutare la gravità della sonnolenza basato su otto semplici domande. Il piccolo questionario è stato via via applicato in tutto il mondo con un successo crescente, ed è attualmente considerato una misura molto attendibile della sonnolenza: gli studi eseguiti hanno sempre trovato una buona correlazione fra la sonnolenza misurata con questo semplice test e quella valutata da esami più complessi come il citato MSLT, il test MWT o il test OSLER.
Vi proponiamo la scala di Epworth in una delle pagine del sito dedicate ai test che potete fare online. Compilatela e avrete una risposta automatica sul vostro problema di sonnolenza.
Vi ricordiamo anche che un’altra pagina è dedicata agli effetti degli apparecchi dentali sulla sonnolenza causata dalla apnea del sonno.
Articoli scientifici sulla OSAS
1) Alcune revisioni della letteratura, con bibliografia molto completa:
- Obstructive Sleep Apnea Caples Sean M, Apoor S. Gami, Virend K. Somers – Focus (annals of internal medicine, 2005)
- Obstructive sleep apnoea Flemons Ward W – NEJM 2002
- Obstructive sleep apnoea Malhotra A, White DP – Lancet, 2002 (ABS)
- Sleep Apnea White David P. – Proc Am Thorac Soc, 2006
- Pathophysiology of Adult Obstructive Sleep Apnea Eckert Danny J. and Atul Malhotra – Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 144–153, 2008
2) Anatomia comparata : OSA e acquisizione del linguaggio
- The Great Leap Forward: the anatomic basis for the acquisition of speech and obstructive sleep apnea Davidson TM Sleep medicine, 2003
3) Informazioni cliniche, soprattutto su presentazioni atipiche della malattia:
- Adult Obstructive Sleep Apnea Pathophysiology and Diagnosis Patil Susheel P., Hartmut Schneider, Alan R. Schwartz, and Philip L. Smith Chest, 2007
4) Epidemiologia, studi sulla mortalità da OSAS e sulla correlazione con l’ipertensione arteriosa
- Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients He J, M H Kryger, F J Zorick, W Conway, and T Roth Chest, 1988
- Sleep Disordered Breathing and Mortality: Eighteen-Year Follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort Young Terry, Laurel Finn, Paul E. Peppard, Mariana Szklo-Coxe, Diane Austin, F. Javier Nieto, Robin Stubbs, and K. Mae Hla Sleep, 2008
- Prospective Study of the Association between Sleep-Disordered Breathing and Hypertension Peppard Paul E., Terry Young, Mari Palta,, and James Skatrud NEJM, 2000
- Sleep-related breathing as a of hypertension: fact or fiction? Silverberg, Donald S; Oksenberg, Arie; Iaina, Adrian Current opinion in Nephrology and Hypertension, 1998 No ABS
- Sleep apnea as a risk factor for hypertension Sharabi Yehonatan, Yaron Dagan and Ehud Grossman Current Opinion in Nephrology and Hypertension, 2004
- Sleep Apnea and Cardiovascular Disease Somers Virend K., David P. White, Raouf Amin, William T. Abraham, Fernando Costa, Antonio Culebras, Stephen Daniels, John S. Floras, Carl E. Hunt, Lyle J. Olson, Thomas G. Pickering, Richard Russell, Mary Woo, Terry Young Circulation, 2008
5) OSAS e incidenti stradali:
- Sleepiness, Driving and accidents: sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents Young T, J Blustein, L Finn, M Palta Sleep, 1997 Sleep Vol20No8
- The association between Sleep Apnea and the risk of traffic accidents Teràn-Santos J., A. Jimenez-Gomez, J. Cordero-Guevara, and theroup Burgos-Santander NEJM, 1999
6) OSAS e insufficienza cardiaca
- Influence of Obstructive Sleep Apnea on Mortality in Patients With Heart Failure Wang Hanqiao, John D. Parker, Gary E. Newton, John S. Floras, Susanna Mak, Kuo-Liang Chiu, Pimon Ruttanaumpawan, George Tomlinson, Douglas Bradley, Toronto, Ontario, Canada J Am Coll Cardiol, 2007
7) OSAS e infarto del miocardio
- Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study Marin J., S. Carrizo, E. Vicente, A. Agusti The Lancet, Volume 365, Issue 9464, Pages 1046-1053
8) OSAS e aterosclerosi
- Obstructive Sleep Apnea and Atherosclerosis A New Paradigm Lorenzi-Filho Geraldo, Luciano F. Drager – AJRCCM, 2007
- Chronic Intermittent Hypoxia Induces Atherosclerosis Savransky Vladimir, Ashika Nanayakkara, Jianguo Li, Shannon Bevans, Philip L. Smith, Annabelle Rodriguez, and Vsevolod Y. Polotsky – AJRCCM, 2007
Sonnolenza diurna e incidenti stradali
La causa più frequente di sonnolenza diurna è la deprivazione di sonno notturno.
La seconda causa sono le apnee del sonno.
La sonnolenza è semplicemente il meccanismo che ci porta dalla veglia al sonno: si tratta quindi di uno stato indispensabile nella nostra vita. I problemi si creano quando la sonnolenza compare nei momenti meno opportuni, tipicamente mentre si svolgono mansioni noiose e ripetitive ma anche pericolose.
La guida dell’auto è una di queste, e la sonnolenza è una delle cause più diffuse di incidenti stradali (“colpo di sonno”), probabilmente più importante dell’alcool e della velocità, che sono più note e pubblicizzate.
Diversi studi hanno dimostrato la correlazione stretta fra apnee del sonno e incidenti stradali. La figura che segue sintetizza i risultati di uno di questi, eseguito a partire da una popolazione sana controllata per molto tempo (Wisconsin Sleep Cohort Study, Young et al 1997).
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Sull’asse orizzontale del grafico sono rappresentati tre livelli di ostruzione respiratoria, descritti in base allo AHI. Il primo livello (AHI 0-5) rappresenta i soggetti senza un numero significativo di apnee del sonno, ed è considerato il livello di riferimento (rischio = 1). Il secondo (AHI fra 5 e 15) rappresenta i casi di apnea ostruttiva lieve. Il terzo i casi di apnea da moderata a grave (AHI maggiore di 15).
Come si vede nel grafico i soggetti con apnea lieve hanno un rischio 3,4 volte superiore di avere incidenti stradali rispetto ai soggetti del gruppo 1 (“sani”), mentre i soggetti con apnea moderata-grave hanno 7,3 volte più probabilità di avere incidenti stradali.
Altri studi hanno dimostrato la stessa correlazione partendo da punti di vista diversi: per esempio il gruppo spagnolo di Teràn-Santos ha esaminato 102 persone che avevano subito una terapia d’urgenza per incidenti stradali nell’ospedale di Burgos, e li ha messi a confronto con 152 soggetti di analoghe caratteristiche (età , sesso etc) scelti a caso negli ospedali cittadini. I soggetti con AHI superiore a 10 avevano avuto un numero di incidenti stradali (abbastanza gravi da richiedere cure urgenti) 6,3 volte più alto di chi aveva AHI minore di 10. Si tratta di una correlazione ancora maggiore (lo AHI scelto è più basso), e questo si può spiegare considerando che il campione del Wisconsin era costituito da una popolazione lavorativa sana, mentre quello di Burgos da pazienti ricorverati per incidenti stradali. Un altro dato interessante di questo studio è il fatto che il consumo di alcool, anche in piccole dosi, nel giorno dell’incidente amplifica ancora di più gli effetti delle apnee del sonno, portando il rischio a 11,3 volte. Questo significa, in parole povere, che anche un bicchiere di vino può avere conseguenze drammatiche per una persona affetta da OSAS.
Risvegli e frammentazione del sonno
Il sonno normale è costituito da diversi cicli (di solito 4-5 per notte). Ogni ciclo comprende fasi di sonno più o meno profondo: dallo stadio 1, il più superficiale, allo stadio 4, il più profondo, e termina con una fase del cosiddetto sonno REM (caratterizzato da movimenti rapidi degli occhi, Rapid Eye Movements). La fase REM è quella in cui facciamo la gran parte dei nostri sogni. Se il soggetto viene svegliato in fase REM è ancora “nel” sogno, e quindi lo ricorda perfettamente.
La figura che segue mostra le fasi del sonno, qui diviso in 5 cicli, in condizioni ideali
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Come si vede i cicli del sonno non sono uguali fra loro: nella prima parte della notte prevale il sonno profondo, che ha soprattutto la funzione di riposare corpo e mente. Nella seconda parte prevalgono le fasi superficiali e aumenta la parte di sonno REM, che in qualche misura ci prepara al risveglio.
Nella sindrome delle apnee del sonno la situazione è diversa: le interruzioni continue dovute ai risvegli (“arousal”), che sono necessari a consentire la ripresa della respirazione, causano la frammentazione del sonno, di cui abbiamo un esempio nella figura che segue (Patil, 2007).
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Come si vede il sonno è frammentato, cioè la struttura è alterata da continue interrruzioni (risvegli elettroencefalografici, o arousal) e non si arriva quasi mai ad ottenere un sonno profondo. E’ difficile individuare dei veri e propri cicli del sonno e le fasi REM sono più numerose e disposte in modo irregolare nella notte. Questo tipo di sonno è poco ristoratore, e si associa di solito a sonnolenza diurna, esattamente come accade se c’è una durata insufficiente del sonno notturno.
Lo schema che segue sintetizza le conseguenze più importanti della frammentazione del sonno.
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Mortalità
Come abbiamo visto la sindrome delle apnee del sonno (OSAS) può causare direttamente la morte (incidenti) e influenza in modo pesante numerose malattie (soprattutto del cuore e delle arterie) che a loro volta possono determinare la morte. La figura che segue è tratta dal più importante studio epidemiologico sulla OSAS svolto finora nel mondo, il Wisconsin Sleep Cohort Study. I soggetti presi in considerazione sono i dipendenti della pubblica amministrazione dello stato del Wisconsin (USA). Si tratta quindi di persone sane, ovvero con le stesse percentuali di probabile patologia che ha il resto della popolazione. La variabile considerata nel grafico è la mortalità globale, indipendentemente dalle cause di morte, in relazione alla presenza e alla gravità della OSAS.
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Come si vede la mortalità generale dei soggetti senza OSAS (linea spezzata che corrisponde ad AHI minore di 5) è piuttosto bassa, inferiore al 5% nei 18 anni considerati dallo studio; questo è normale, trattandosi di soggetti mediamente abbastanza giovani.
La mortalità sale circa:
- al doppio quando si considerano i soggetti con AHI fra 5 e 15 (OSAS lieve)
- a più del triplo per i soggetti con AHI fra 15 e 30 (OSAS moderata)
- a circa 10 volte di più nei soggetti con OSAS grave (AHI superiore a 30).
In altri termini, più del 40% dei soggetti con OSAS grave sono morti entro i 18 anni dell’inizio dello studio, contro meno del 5% dei soggetti senza OSAS.
Il grafico che vi mostriamo più avanti è ricavato dallo studio di He et al. (1988), che parte da un presupposto diverso: l’indagine è stata eseguita non su soggetti sani ma su pazienti curati per OSAS di diverse gravità nei servizi pneumologici di un grande ospedale. All’epoca la valutazione della malattia veniva fatta con un indice diverso da quelli attuali, lo Apnea Index (AI); i soggetti sono divisi in due soli gruppi: quelli con AI inferiore a 20, che possiamo considerare affetti da OSAS lieve o moderata e quelli con AI superiore a 20, che possiamo considerare affetti da OSAS grave.
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Come si vede nel grafico di sinistra nella figura, la mortalità per la OSAS grave è molto elevata, anche più che nello studio citato prima: circa il 40% dei pazienti con OSAS grave sono morti entro 8 anni. Questa differenza è prevedibile, dato che si tratta di pazienti ospedalieri anzichè di impiegati “sani”.
Nello stesso studio è stata fatta anche una differenziazione dei soggetti in base all’età. I risultati sono mostrati nel grafico di destra, che evidenzia una mortalità molto simile a quella generale anche nei soli soggetti con più di 50 anni (circa 50% di morti entro 8 anni). Questo significa che la mortalità dovuta ad OSAS è molto elevata indipendentemente dall’età dei soggetti, cioè che i soggetti relativamente giovani muoiono per OSAS quasi quanto quelli più anziani.
Risultati sulla sonnolenza
Come abbiamo visto la sonnolenza diurna è uno dei sintomi più importanti della sindrome delle Apnee del Sonno (OSAS), ma può essere causata anche dal russamento “semplice” o dalla forma intermedia nota come UARS. E’ una delle conseguenze più rilevanti dei disturbi respiratori del sonno per il rischio aumentato di incidenti stradali e sul lavoro. Di conseguenza è fondamentale valutare gli effetti sulla sonnolenza delle terapie effettuate.
Le revisioni della letteratura sugli apparecchi dentali mettono in evidenza risultati soddisfacenti, di solito sovrapponibili a quelli ottenuti con la CPAP, per tutte le valutazioni sulla sonnolenza e in generale per i test neuro-cognitivi (Hoekema 2004, Ferguson 2006). La maggior parte delle valutazioni sono state effettuate utilizzando la scala di Epworth o altri test soggettivi, cioè basati sulle valutazioni del paziente o del partner. Va detto che nei casi in cui è stata eseguita una valutazione obiettiva con misurazioni effettuate dai medici, come il test MSLT, i risultati sono stati simili: in generale la scala di Epworth viene considerata un indice fedele della situazione.
Hoffstein ha esaminato, sullo specifico tema della sonnolenza, un gruppo di articoli che valutano 854 casi. il punteggio della scaladi Epworth si è ridotto da una media di 11,2 (prima) a 7,8 (dopo la cura con apparecchi dentali).
Fra i lavori originali sul tema, lo studio di Smith e Battagel (2004) è interessante perchè dimostra una diminuzione della sonnolenza in un gruppo di “russatori semplici”, cioè in assenza di OSAS, trattati con un apparecchio dentale.
Negli ultimi anni alcuni studi hanno valutato la sonnolenza, oltre che con criteri soggettivi, anche con tests obiettivi. Ad esempio in una ricerca olandese (Hoekema et al. 2007) un gruppo di soggetti con OSAS grave (AHI medio di 50) è stato sottoposto ad un test di simulazione di guida dell’auto su tracciato noioso; le performances erano nettamente peggiori di quelle di soggetti senza OSAS; dopo terapia con apparecchi dentali il livello di attenzione era normalizzato, e il risultato era identico a quello ottenuto con la CPAP. Buoni risultati sono stati conseguiti nel 2009 dal gruppo di Gagnadoux. Qui la vigilanza diurna è stata misurata con il test OSLER, un sistema di valutazione obiettiva che misura le latenze del sonno e il numero di errori compiuti, e con diversi altri test; anche in questo studio i risultati ottenuti con gli apparecchi dentali sono stati praticamente identici a quelli ottenuti dalla CPAP.