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Risultati sulle apnee del sonno
L’efficacia degli apparecchi dentali nella riduzione del numero di apnee e ipopnee per ogni ora di sonno (AHI) è stata studiata in tutti i lavori di ricerca sull’argomento.
La ampia revisione della letteratura fatta da Ferguson et al. nel 2006 per conto della AASM ha valutato, su 41 studi selezionati, una percentuale di successo di circa il 50% seguendo il criterio più restrittivo (successo = AHI<5 o <10) e fino all’80-85% seguendo criteri di successo più larghi (= AHI <50% di quello di partenza e <20).
Un’altra importante revisione (Hoffstein, 2007) su circa 2800 pazienti valuta i successi al 54% usando il criterio più restrittivo e del 75% con quello più largo.
La CPAP è considerata il “gold standard” delle terapie per le apnee del sonno, e quindi diversi studi hanno confrontato l’efficacia della terapia con apparecchi dentali con quella della CPAP. A questo scopo i due trattamenti sono stati applicati in tempi successivi agli stessi pazienti (studi “crossover”) oppure su due gruppi diversi di pazienti randomizzati (cioè con caratteristiche uguali fra loro).
Nella revisione citata prima di Ferguson et al che esamina 7 studi crossover fra CPAP e Apparecchi Dentali si arriva alle conclusioni seguenti:
- Lo AHI è normalizzato quasi nel 100% dei pazienti trattati con la CPAP, nel 60-70% dei trattati con AD.
- I sintomi causati dalla OSAS (sonnolenza, ipertensione arteriosa) migliorano in misura simile con i due trattamenti, con un leggero vantaggio per gli Apparecchi Dentali.
- L’aderenza alla terapia è molto minore con la CPAP che con gli AD.
In sintesi: la CPAP è più efficace, ma viene portata di meno, per cui alla fine il vantaggio diminuisce, o si perde del tutto.
Su questo aspetto della accettazione da parte dei pazienti di Apparecchi Dentali e CPAP sono stati fatti numerosi studi, e quasi tutti evidenziano una maggior facilità ad accettare una terapia con AD che con la CPAP. I dati della accettazione degli AD sono molto elevati, e nei diversi studi variano in genere fra 80% e 90%.
La figura qui sotto sintetizza i risultati di un importante studio randomizzato effettuato in Olanda dal gruppo di Hoekema, e pubblicato nel 2008. La differenza principale rispetto a studi precedenti è che l’avanzamento della mandibola (vedi apparecchi dentali, meccanismo d’azione) è stato maggiore fin dall’inizio della terapia (75% del massimo avanzamento possibile) per poi aumentare durante la cura fino al raggiungimento del risultato ottimale. Inoltre i pazienti di questro studio erano mediamente più obesi e più gravi di quelli di altre ricerche precedenti. In questo studio si definisce “successo terapeutico” l’ottenimento di un AHI minore del 50% del valore di partenza e minore di 20. Così ad esempio se il valore di AHI di partenza sarà di 20, consideriamo “successo” un AHI finale pari a meno di 10. Ma se il valore di partenza è 80, definiremo “successo” il raggiungere un valore inferiore a 20. Questo criterio è simile a quello utilizzato in altri lavori (v sopra Ferguson et al).
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Come si vede, anche in questo studio l’uso della CPAP permette una riduzione dello AHI a valori minori rispetto a quelli ottenuti con l’apparecchio dentale (media 2,4 vs 7,8). Adottando il criterio di successo descritto sopra tuttavia si nota che:
- Nelle forme di OSAS lieve o moderata la % di successi con le due terapie è uguale (84% per gli AD, 80% con la CPAP).
- Nelle forme gravi (AHI di partenza superiore a 30) la CPAP risulta più efficace (e in effetti è raccomandata come trattamento di prima scelta per queste forme), ma comunque gli apparecchi dentali consentono di curare con successo il 70% dei casi di OSAS grave.
- Un terzo risultato importante (non riportato nel grafico) è che tutti gli altri parametri soggettivi considerati nello studio (sonnolenza, qualità della vita, livello di energia durante il giorno, indici di ansia e depressione psichica ) sono migliorati in modo identico dal trattamento con CPAP e da quello con apparecchi dentali.
Un altro lavoro recente e importante di confronto fra i risultati di CPAP e Apparecchi Dentali è lo studio cross-over di Gagnadoux et al pubblicato nel 2009. Qui il criterio di successo adottato è leggermente diverso: vengono considerati “successo totale” i casi in cui la riduzione dello AHI è superiore al 50% del livello di partenza e minore di 5, e successo parziale le riduzioni di almeno il 50% ma con AHI superiore a 5. “Fallimenti” i casi in cui non si ottiene riduzione di AHI almeno del 50%. La figura che segue è la sintesi dei risultati ottenuti con la terapia dentale.
Colonne bianche: successo totale. Colonne grigie: successo parziale. Colonne nere: fallimento
- Come si vede anche qui la percentuale globale di successi è molto alta, e anche qui nei casi di OSAS lieve e moderata (AHI minore di 30) la percentuale di successo totale è maggiore che nelle forme gravi, in cui prevalgono i casi di successo parziale (colonna grigia dell’istogramma).
- Anche in questo studio i risultati con la CPAP sono migliori (valori di mediana AHI = 2, contro 6 con gli AD), ma le differenze non sono grandi e riguardano soprattutto i casi di apnea grave.
- Anche qui, come in molti altri lavori, i risultati delle due terapie su sonnolenza e livello di attenzione sono uguali. In questo studio la sonnolenza è stata valutata anche con test obiettivi oltre che con la scala di Epworth , e i risultati sono praticamente identici.
Risultati sulla sonnolenza
Come abbiamo visto la sonnolenza diurna è uno dei sintomi più importanti della sindrome delle Apnee del Sonno (OSAS), ma può essere causata anche dal russamento “semplice” o dalla forma intermedia nota come UARS. E’ una delle conseguenze più rilevanti dei disturbi respiratori del sonno per il rischio aumentato di incidenti stradali e sul lavoro. Di conseguenza è fondamentale valutare gli effetti sulla sonnolenza delle terapie effettuate.
Le revisioni della letteratura sugli apparecchi dentali mettono in evidenza risultati soddisfacenti, di solito sovrapponibili a quelli ottenuti con la CPAP, per tutte le valutazioni sulla sonnolenza e in generale per i test neuro-cognitivi (Hoekema 2004, Ferguson 2006). La maggior parte delle valutazioni sono state effettuate utilizzando la scala di Epworth o altri test soggettivi, cioè basati sulle valutazioni del paziente o del partner. Va detto che nei casi in cui è stata eseguita una valutazione obiettiva con misurazioni effettuate dai medici, come il test MSLT, i risultati sono stati simili: in generale la scala di Epworth viene considerata un indice fedele della situazione.
Hoffstein ha esaminato, sullo specifico tema della sonnolenza, un gruppo di articoli che valutano 854 casi. il punteggio della scaladi Epworth si è ridotto da una media di 11,2 (prima) a 7,8 (dopo la cura con apparecchi dentali).
Fra i lavori originali sul tema, lo studio di Smith e Battagel (2004) è interessante perchè dimostra una diminuzione della sonnolenza in un gruppo di “russatori semplici”, cioè in assenza di OSAS, trattati con un apparecchio dentale.
Negli ultimi anni alcuni studi hanno valutato la sonnolenza, oltre che con criteri soggettivi, anche con tests obiettivi. Ad esempio in una ricerca olandese (Hoekema et al. 2007) un gruppo di soggetti con OSAS grave (AHI medio di 50) è stato sottoposto ad un test di simulazione di guida dell’auto su tracciato noioso; le performances erano nettamente peggiori di quelle di soggetti senza OSAS; dopo terapia con apparecchi dentali il livello di attenzione era normalizzato, e il risultato era identico a quello ottenuto con la CPAP. Buoni risultati sono stati conseguiti nel 2009 dal gruppo di Gagnadoux. Qui la vigilanza diurna è stata misurata con il test OSLER, un sistema di valutazione obiettiva che misura le latenze del sonno e il numero di errori compiuti, e con diversi altri test; anche in questo studio i risultati ottenuti con gli apparecchi dentali sono stati praticamente identici a quelli ottenuti dalla CPAP.
Apparecchi dentali
Nelle foto che seguono potete vedere alcuni fra i più diffusi apparecchi dentali di “ultima generazione” (si veda il capitolo “breve storia degli apparecchi dentali“). Tutti questi apparecchi hanno in comune il fatto di ricoprire entrambe le arcate dentarie e di avere un meccanismo di accoppiamento che impedisce alla mandibola di andare indietro (vedi “meccanismo di azione“). Vanno indossati durante la notte e tolti di giorno.
Il meccanismo è regolabile dal dentista o dal paziente a seconda delle necessità (vedi “meccanismo di azione“).
Gli apparecchi derivano da quelli ortodontici (cioè quelli che usiamo per correggere le malocclusioni dei bambini) e sono in generale meno ingombranti e più confortevoli di questi.
Nelle pagine correlate (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) sono descritte in dettaglio tutte le caratteristiche, le indicazioni e i risultati di questi apparecchi.
NARVAL CC
QUESTO APPARECCHIO RICOPRE SOLO I DENTI POSTERIORI, MENTRE LA BARRA SOTTILE IN RESINA CHE PASSA DAVANTI AI DENTI ANTERIORI NON LI TOCCA. L’AVANZAMENTO DELLA MANDIBOLA PUO’ ESSERE REGOLATO DAL PAZIENTE SOSTITUENDO LE BARRETTE LATERALI IN PLASTICA CON ALTRE PIU’ CORTE (PER AVANZARE LA MANDIBOLA) O PIU’ LUNGHE (PER ARRETRARLA).
E’ LA VERSIONE PIU’ MODERNA E TECNOLOGICA, REALIZZATA CON METODICA CAD-CAM, DEL PRECEDENTE ORM: RISPETTO AL MODELLO PRECEDENTE NON E’ TRASPARENTE, MA E’ PIU’ ELASTICO E QUINDI PIU’ ROBUSTO E RESISTENTE AGLI EVENTUALI MOVIMENTI DI DIGRIGNAMENTO DEI DENTI. Un video pubblicitario (in lingua inglese) illustra le caratteristiche di questo apparecchio.
ORM CadCam
TAP
IN QUESTO APPARECCHIO LE DUE ARCATE SONO UNITE DA UN GANCETTO, LA CUI POSIZIONE PUO’ ESSERE REGOLATA DAL PAZIENTE CON UNA VITE SINGOLA ANTERIORE. E’ L’APPARECCHIO SUL QUALE CI SONO I DATI MIGLIORI NEL TRATTAMENTO DI FORME GRAVI DI SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO (OSAS).
SOMNODENT
IN QUESTO APPARECCHIO L’AVANZAMENTO DELLA MANDIBOLA E’ RESO POSSIBILE DALLO SCIVOLAMENTO IN AVANTI DELLE PINNE INSERITE NELLA ARCATA INFERIORE, AL MOMENTO DELLA CHIUSURA DELLA BOCCA.
IL PAZIENTE PUO’ MODIFICARE LA REGOLAZIONE AVVITANDO O SVITANDO LE DUE PICCOLE VITI MONTATE AI LATI DELLA ARCATA SUPERIORE. E’ L’UNICO APPARECCHIO DI AVANZAMENTO UTILIZZABILE ANCHE IN PAZIENTI PRIVI DI DENTI NELLA ARCATA SUPERIORE.
Somnodent
SILENSOR
E’ UN APPARECCHIO SEMPLICE, E HA LA PREROGATIVA DI PORTARE AVANTI LA MANDIBOLA TANTO PIU’, QUANTO PIU’ SI APRE LA BOCCA. HA UN IMPIEGO SPECIFICO NEI CASI IN CUI IL SOGGETTO TENDE A RUSSARE PREVALENTEMENTE A BOCCA APERTA. IL NUOVO MODELLO, PRESENTATO NELLA FOTO QUI SOTTO, HA UN SISTEMA DI ACCOPPIAMENTO (BIELLETTE) PIU’ ROBUSTO DEL PRECEDENTE
EMA
E’ UN DISPOSITIVO BASATO SUL PRINCIPIO DELLA RITENZIONE ELASTICA DELLA MANDIBOLA: L’ACCOPPIAMENTO FRA LE DUE ARCATE E’ REALIZZATO DA DUE ELASTICI OBLIQUI, COLLOCATI FRA LA ZONA DEI SECONDI MOLARI INFERIORI E LA ZONA CANINA SUPERIORE. PIU’ GLI ELASTICI SONO CORTI PIU’ LA MANDIBOLA AVANZA. LA TITOLAZIONE DELL’APPARECCHIO, CIOE’ L’AVANZAMENTO PROGRESSIVO NEL CORSO DELLA TERAPIA, E’ REALIZZATO USANDO ELASTICI VIA VIA PIU’ CORTI E/O PIU’ RIGIDI.
QUESTO APPARECCHIO ESISTE ANCHE IN UNA VERSIONE PROVVISORIA A COSTO CONTENUTO (“90 DAYS APPLIANCE”), REALIZZABILE IN STUDIO. PUO’ ESSERE UTILE IN CASI IN CUI CI SONO DUBBI (DEL PAZIENTE O DELL’ODONTOIATRA) SULLA EFFICACIA DELLA TERAPIA CON APPARECCHI ORALI, PER LIMITARE IL RISCHIO ECONOMICO.
PUO’ ESSERE ANCHE USATO SE SONO IN CORSO TERAPIE DENTALI IMPORTANTI, CHE RICHIEDANO LA SOSTITUZIONE DELL’APPARECCHIO DOPO QUALCHE MESE.
AVEO TSD
QUESTO APPARECCHIO SI BASA SU UN PRINCIPIO COMPLETAMENTE DIVERSO DA TUTTI GLI ALTRI DESCRITTI: INVECE DI PORTARE AVANTI LA MANDIBOLA, AGISCE TRATTENENDO IN AVANTI LA LINGUA.
E’ INDICATO SE MANCANO MOLTI O TUTTI I DENTI (PROTESI COMPLETE), OPPURE I DENTI NON SONO ABBASTANZA AFFIDABILI COME RITENZIONE PER UN APPARECCHIO DI AVANZAMENTO MANDIBOLARE, PER ESEMPIO IN CASO DI PARODONTITE GRAVE CON MOBILITA’ DENTALE.
QUESTO DISPOSITIVO NON RICHIEDE LA PRESA DI IMPRONTE E NON E’ FATTO SU MISURA PER IL PAZIENTE, E PER QUESTO HA UN COSTO MOLTO CONTENUTO.
Breve storia degli apparecchi dentali
La sindrome delle apnee del sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS) è stata descritta in modo magistrale da Charles Dickens nel “Circolo Pickwick” nel 1830. Il vetturino “Fat Joe” del romanzo era obeso, si addormentava dappertutto e russava fragorosamente. Qui lo vediamo in un disegno d’epoca.
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Il medico inglese Broadbent ne diede una descrizione molto accurata nel 1877, ma la cosa non ebbe seguito.
La descrizione attuale della OSAS fu accettata dalla comunità scientifica nei termini attuali solo negli anni ’70 del ‘900. Nel 1980 Colin Sullivan ha inventato la CPAP, che da allora è la terapia di elezione per le forme gravi di apnea del sonno. Pochissimi anni dopo era chiaro che si tratta di una terapia estremamente efficace ma accettata con difficoltà da molti pazienti, soprattutto dai meno gravi.
Nei primi anni ’80 si è quindi iniziato ad utilizzare apparecchi ortodontici, nati per la correzione dei difetti di occlusione, per portare avanti la mandibola e impedire alla lingua di cadere indietro e ostacolare il passaggio dell’aria (vedi la pagina meccanismo di azione).
Negli anni ’90 questa terapia si era già diffusa negli USA, in Canada e in Australia, e poi nei paesi del nord Europa, e sono stati inventati diversi apparecchi dentali dedicati appositamente a questo scopo. In generale si è passati da apparecchi “monoblocco”, che cioè uniscono le due arcate dentali fra loro in modo rigido, a dispositivi separati per ognuna delle due arcate, che poi vengono accoppiate con dispositivi regolabili: piccole viti o barrette di plastica.
Questa flessibilità permette:
- una certa libertà di movimento alla mandibola nella notte (bere, parlare…)
- la regolazione fine dell’avanzamento della mandibola, per migliorare efficacia e comfort
Questi dispositivi sono usati ancora oggi, dopo vari perfezionamenti. In generale sono più confortevoli e più facilmente accettati dei loro predecessori.
La letteratura scientifica su questo argomento è cresciuta enormemente: una revisione curata per la AASM nel 1995 da Schmidt-Nowara et al censiva 21 articoli scientifici sugli apparecchi dentali per la cura delle apnee del sonno. Dieci anni dopo è stato realizzato un aggiornamento, a cura di Ferguson et al, pubblicato nel 2006: venivano selezionati 131 articoli, che sono stati utilizzati per la revisione.
Dopo di allora sono stati pubblicati molti studi significativi, che in generale denotano una maggiore propensione, rispetto agli anni precedenti, ad utilizzare gli apparecchi dentali anche nella terapia di forme gravi di sindrome delle apnee del sonno. L’altra novità degli ultimi anni è una minore preoccupazione, rispetto al passato, nell’effettuare avanzamenti anche molto importanti della mandibola rispetto alla posizione abituale. A questo corrispondono risultati migliori anche nella terapia delle forme gravi di OSAS.
Iniziano a comparire anche studi sui risultati obiettivi, cioè misurati da un osservatore esterno, della terapia con apparecchi dentali sulla sonnolenza (Hoekema 2007, Gagnadoux 2009) e sulla ipertensione arteriosa (Barnes 2004, Gotsopoulos 2004, Yoshida 2006, Andrèn 2009).