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Rischi per chi usa la CPAP
Domanda:
Quali sono i rischi per chi indossa la CPAP?
Risposta:
Gentile signora Nina,
la risposta va divisa in due parti, molto diverse fra loro. La prima riguarda gli adulti, la seconda i bambini.
1) Adulti
Non credo si possa parlare di rischi. Ci sono numerosi effetti collaterali, quasi tutti di nessuna gravità:
- innanzitutto il fastidio per la pressione dell’aria che viene insufflata dalla CPAP può essere importante, soprattutto se la pressione è elevata (a volte è necessario che lo sia) e se il soggetto tende ad essere claustrofobo, ansioso o intollerante a questo tipo di sollecitazioni; questo disturbo spesso induce i pazienti a non usare la CPAP, oppure a usarla meno del necessario.
- Poi ci sono altri disturbi minori, come la congestione nasale che a volte rende molto difficile l’uso dello strumento, il fastidio agli occhi se ci sono perdite dalla mascherina, a volte disturbi alla pelle del viso, soprattutto se la mascherina non è ben adattata al paziente; questi disturbi possono essere di solito superati con una buona assistenza da parte di chi applica la CPAP, ma anch’essi possono essere causa di un uso ridotto dell’apparecchio.
2) Bambini
- Possono essere presenti gli stessi disturbi descritti sopra,
- ma soprattutto la CPAP può causare a lungo andare una modifica della forma del viso dovuta alla pressione continua per tutta la notte della maschera sullo scheletro facciale in crescita. Si tratta ovviamente di un effetto serio e importante, ma se un bambino ha bisogno della CPAP a lungo termine, vuol dire che le altre terapie per le apnee del sonno (asportazione di adenoidi e tonsille, terapia ortodontica, terapie mediche) non hanno dato risultati. A questo punto il rischio che le apnee del sonno causino ritardo nella crescita fisica, e soprattutto nello sviluppo mentale, è notevole. In conclusione, il rischio CPAP diventa poco importante rispetto al rischio di non usarla. Si potrà rimediare più avanti agli eventuali danni estetici.
Modifiche facciali dopo terapia con la CPAP
La terapia con la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) è stata proposta da Colin Sullivan e dal suo gruppo nel 1981, si è diffusa lentamente all’inizio e poi è diventata in una decina d’anni il punto di riferimento (“gold standard”) per la terapia della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS).
Si tratta di un sistema concettualmente molto semplice e geniale: dato che la malattia è causata dal collabimento delle pareti della faringe, la macchina le tiene aperte aumentando la pressione dell’aria respirata; in pratica la faringe viene gonfiata come si fa con un palloncino.
Da quando questa terapia si è diffusa i dati sulla efficacia si sono accumulati (fino alle recenti scoperte sulla reversibilità delle lesioni cerebrali). L’unico aspetto negativo molto noto è che si tratta di una terapia impegnativa e spesso difficile da seguire per tutta la vita. Il paziente deve essere estremamente motivato, e in pratica questo è possibile solo nelle forme severe della malattia, e anche in queste non sempre si riesce ad ottenere una buona aderenza alla terapia.
Nel numero di ottobre 2010 di Chest, la rivista dello American College of Chest Physicians, è stato pubblicato un articolo del gruppo di Alan Lowe sulle alterazioni della morfologia della faccia provocate dalle maschere facciali della CPAP. Si tratta di un aspetto finora poco o nulla considerato di questa terapia………
Brochure sul russamento e le apnee del sonno 2
Vi segnaliamo che nel sito “Slideshare” si trova una seconda brochure destinata ai pazienti che desiderano informazioni su russamento e apnea del sonno.
Rispetto alla precedente brochure 1 questa pubblicazione è centrata sulla terapia con gli apparecchi dentali: la parte generale su russamento e apnea del sonno è quindi assente, mentre è molto più sviluppata la descrizione dei diversi apparecchi, del meccanismo di azione e dei risultati che si ottengono con questo tipo di terapia.
Come per la brochure 1, le informazioni riassumono in parte quelle che potete trovare nelle pagine del sito. Il linguaggio e la presentazione grafica sono però più agili e molto più sintetiche, e quindi questo tipo di pubblicazione è adatto a chi vuole informarsi in fretta.
Se l’argomento vi sembra interessante potrete approfondirlo sulle pagine del sito dedicate agli apparecchi dentali, che illustrano più in dettaglio la storia degli apparecchi, i risultati che si ottengono, i costi della cura e così via.
Se desiderate vedere le immagini della presentazione a schermo intero cliccate su menu – view full screen (in basso a sinistra nel riquadro).
Se avete difficoltà a vedere la presentazione cliccate qui sotto sul titolo:
Effetti collaterali
Gli apparecchi dentali possono causare due tipi di effetti collaterali:
Effetti transitori. Sono frequenti e si manifestano di solito nei primi giorni di uso dell’apparecchio. Di solito spariscono spontaneamente, o si riducono fino ad essere facilmente accettati in tempo breve. I più comuni sono:
- Salivazione aumentata
- Bocca e labbra secche (soprattutto se l’apparecchio crea una piccola apertura delle labbra di notte, cosa che di solito si riesce ad evitare)
- Fastidio o tensione dei muscoli masticatori, al mattino (di solito dura da pochi minuti a mezz’ora)
- Fastidio ai denti (soprattutto anteriori) e a volte piccoli cambiamenti dell’ingranaggio dei denti al mattino. Questo effetto è correlato con il precedente: durante la notte i muscoli che portano avanti la mandibola si accorciano per effetto della posizione avanzata della mandibola stessa. Al mattino gli stessi muscoli faticano a volte ad allungarsi per consentire alla mandibola di tornare nella posizione abituale. Alcuni semplici esercizi di stretching al mattino facilitano la distensione di questi muscoli e il ritorno alla normalità.
Effetti a lungo termine. Sono rari. In sostanza si tratta della stabilizzazione dell’effetto appena descritto: la mandibola non torna completamente nella posizione abituale al mattino, cone accade di solito, e ne possono risultare cambiamenti nell’ingranaggio dei denti delle due arcate, i quali anzichè sparire dopo pochi minuti permangono per tutta la giornata. Di solito si tratta di cambiamenti molto lievi, che per questo sono riscontrati dal dentista prima che dal paziente, il quale nella maggior parte dei casi non se ne accorge neppure.
In questi casi il dentista deve valutare attentamente l’entità del cambiamento occlusale, e i benefici provocati al paziente dall’apparecchio, e poi valutare con il paziente questo rapporto fra beneficio ottenuto ed effetto indesiderato: a questo punto si potrà decidere se continuare o sospendere la terapia o se intensificare i controlli. Se il cambiamento occlusale viene intercettato precocemente, di solito l’occlusione si normalizza con la sospensione o la diminuzione dell’uso dell’apparecchio.
Indicazioni
Riassumiamo di seguito le indicazioni per la terapia con apparecchi dentali suggerite dalla Accademia Americana di Medicina del sonno (AASM). L’articolo che le riassume è di Kushida et al (2006)
1. Pazienti con russamento semplice o apnea ostruttiva lieve che non rispondono o non sono candidati appropriati alle misure di comportamento come perdita di peso o cambiamento della posizione nel sonno.
2. Pazienti con apnea ostruttiva moderata o grave che siano intolleranti o rifiutino il trattamento con la CPAP, e pazienti che rifiutino interventi chirurgici come tonsillectomia con adenoidectomia oppure interventi di chirurgia maxillo-facciale.
3. Nei casi di apnea ostruttiva grave si deve inizialmente tentare di risolvere il problema con la CPAP, che al momento è considerata la misura più efficace. In caso di fallimento si passerà ad altra terapia.
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Se consideriamo che i casi di russamento “semplice” (cioè in assenza di apnee) e di apnea ostruttiva lieve, cioè con valori di AHI inferiori a 15, costituiscono la grande maggioranza dei disturbi respiratori del sonno, si può concludere che la terapia con gli apparecchi dentali è di fatto indicata dalla AASM come rimedio primario per un grande numero di persone.
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Il ruolo degli apparecchi dentali nella terapia della OSAS è stato considerato con una certa perplessità fino a pochi anni fa. Le cause di questo sono state soprattutto:
- Documentazione modesta, fino ai primi anni ’90, sulla efficacia di questo trattamento
- Preoccupazioni sugli effetti collaterali: si temeva che una posizione molto avanzata della mandibola creasse, a lungo termine, problemi articolari e occlusali importanti
Le cose sono cambiate:
- L’efficacia del trattamento è stata largamente documentata in molti studi di livello anche elevato (livello 1-2 EBM, v Ferguson)
- Sono stati molto studiati anche gli effetti collaterali a lungo termine, che si sono rivelati rari e molto più modesti di quanto si temesse. Si vedano le revisioni di Hoekema (2004), Ferguson (2006) e Hoffstein (2007)
Riportiamo di seguito le conclusioni di due pneumologi molto noti sul ruolo della medicina odontoiatrica del sonno
- Nel 2009 ad Osaka si è tenuto il congresso di fondazione della Asian Society of dental Sleep Medicine. La relazione introduttiva al congresso è stata tenuta da Colin Sullivan, il medico australiano che nel 1980 ha inventato la CPAP. Il titolo della relazione era “The emerging role of dental sleep medicine in sleep disordered breathing“. Nella relazione si sottolinea che i dentisti hanno attualmente 4 ruoli importanti rispetto alla sindrome delle apnee del sonno:
- Nella diagnosi , sia nei bambini che negli adulti
- Nella prevenzione (trattamenti ortodontici nell’infanzia)
- Nella terapia, con gli apparecchi di avanzamento della mandibola
- Nella terapia, con la preparazione ortodontica alla chirurgia maxillo-facciale
2. Lo pneumologo canadese Victor Hoffstein ha pubblicato nel 2007 una ampia revisione della letteratura sugli apparecchi dentali. Conclude il suo lavoro notando che gli apparecchi dentali sono attualmente sotto-utilizzati a causa di:
- Numero insufficiente di dentisti qualificati
- Difficoltà nelle procedure di rimborso assicurativo
Riportiamo anche il link ad una brochure dedicata ai pazienti dello American College of Chest Physicians, che raccomanda l’uso degli apparecchi dentali nella terapia della apnea del sonno.
Perchè questo sito?
Perché un sito dedicato alla terapia con apparecchi dentali?
Perché è una terapia efficace per il russamento e le apnee del sonno. Sicuramente fra le più efficaci, fra quelle oggi disponibili, in termini di rapporto costo/beneficio. Soprattutto se consideriamo non solo il costo economico (che pure è modesto) ma soprattutto il costo biologico (effetti collaterali poco significativi) e quello psicologico (accettazione della terapia):
- La cura con apparecchi dentali è poco invasiva, quindi molto ben accettata dei pazienti: si tratta di apparecchi notturni, più semplici e confortevoli di quelli usati dai nostri bambini per l’ortodonzia.
- Ha una percentuale di successi molto elevata (vedi le pagine sui risultati: 1, 2, 3, 4).
- E’ reversibile: se per qualche motivo risultasse sgradita o inefficace, è sufficiente sospenderla per tornare al punto di partenza.
- Gli effetti collaterali sono modesti e in gran parte spariscono spontaneamente dopo qualche giorno o settimana di uso degli apparecchi.
- E’ compatibile con le esigenze di una vita movimentata (viaggi per lavoro o turismo, vita all’aria aperta, campeggio, montagna, barca…)
Perché è una terapia emergente nei paesi sviluppati del mondo, e gode di una considerazione sempre maggiore fra gli specialisti di medicina del sonno. Si vedano le valutazioni riportate nella pagina “indicazioni“, e le linee guida della associazione americana di medicina del sonno.
Perché è ancora pochissimo conosciuta e ancora meno praticata in Italia. Per iniziare a colmare questo vuoto è nata nel febbraio 2010 a Milano la SIMSO (Società Italiana di Medicina del Sonno Odontoiatrica), che riunisce i dentisti che si interessano alla Medicina del Sonno. Il lavoro da fare per diffondere conoscenza e diagnosi della Sindrome delle Apnee del Sonno è molto, e i dentisti sono in una buona posizione per contribuire a svolgerlo. Ancora di più per far conoscere opportunità e limiti della terapia dentale.
Perché non è una terapia perfetta, naturalmente, come non lo è nessun’altra su questo pianeta, e ci sembra corretto anche evidenziarne le limitazioni e le controindicazioni, e anche i casi in cui altri tipi di trattamento sono preferibili.
Speriamo di dare un valido contributo con questo sito web.
Domande, critiche e notizie di qualsiasi tipo da parte di colleghi e pazienti sono molto gradite!