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Colin Sullivan a Brema 2 – Ruolo dei dentisti
La seconda relazione tenuta a Brema dal professor Sullivan è stata interamente dedicata ai compiti della medicina dentale del sonno.
Il suo giudizio globale, come si vede anche dal titolo della relazione, è che questi compiti siano sempre più importanti sia a livello diagnostico che terapeutico.
Ci sembra particolarmente significativo che il riconoscimento del ruolo dei dentisti, che in Italia non si è ancora affermato del tutto, venga proprio dall’uomo che ha inventato la CPAP.
Il relatore ha schematizzato i compiti degli odontoiatri nel modo seguente: ………………
- Ruolo nella diagnosi
- Adulti: riconoscimento di russamento e OSAS
- Bambini: riconoscimento della ostruzione delle vie aeree da parte dei tessuti molli (adenoidi, tonsille)
- Bambini: riconoscimento delle alterazioni strutturali che possono causare ostruzione delle vie aeree: cross bite, II classi scheletriche
- Adulti: riconoscimento di russamento e OSAS
- Ruolo nella terapia degli adulti
- Inserimento e titolazione degli apparecchi dentali
- Inserimento e titolazione degli apparecchi dentali
- Ruolo nella terapia dei bambini
- Espansione rapida del palato
- Correzione delle II classi scheletriche
- Ruolo nel trattamento chirurgico
- Preparazione dentale e ortodontica per gli interventi di avanzamento maxillo-mandibolare
- Preparazione dentale e ortodontica per gli interventi di avanzamento maxillo-mandibolare
- Ruolo nella prevenzione
- L’intervento ortodontico precoce nel bambino evita molti casi di OSAS nell’adulto
Sullivan ha insistito, come già in precedenza, sul ruolo della prevenzione: è importante intervenire prima che l’apnea del sonno diventi grave.
Sappiamo che il 10% dei bambini russa. Questi bambini devono essere intercettati prima che si manifestino i sintomi classici della apnea del sonno, ben conosciuti dagli ortodontisti: la tipica “facies adenoidea” con occhi arrossati, bocca semi-aperta, aspetto insonnolito. Il relatore ha citato un libro del 1909 dove si illustravano le trasformazioni miracolose che la asportazione di adenoidi e tonsille provocava in questi bambini (parte II, capitolo V “Mouth breathing” del libro “CIVICS AND HEALTH” di W. Allen). Da allora dovremmo aver fatto qualche passo avanti.
A proposito della apnea del sonno nei bambini: il fatto che si consideri patologico nel bambino anche un solo episodio di apnea/ora non è certo dovuto alle conseguenze di quell’unica apnea, ma ai grossi sforzi che il bambino fa per respirare nei restanti 59 minuti! Sullivan ci ha fatto sentire il respiro sibilante (hissing breathing) che non è russamento e nemmeno apnea, ma l’espressione di questi sforzi per far passare l’aria attraverso la faringe ristretta. E’ una cosa simile a ciò che accade agli adulti con OSAS grave, ma qui non c’è apnea. Inoltre i noti meccanismi che legano reciprocamente la forma alla funzione fanno sì che si instauri un circolo vizioso: il lume faringeo ristretto provoca ostruzione respiratoria; questa, a sua volta, provoca lo sviluppo insufficiente delle vie aeree e così via. Questo cerchio va spezzato e l’intervento che va realizzato è innanzitutto quello ortodontico, seguito eventualmente dalla asportazione di tonsille e adenoidi.
La prevenzione è importante anche negli adulti, soprattutto nei giovani: un giovane russatore andrà molto probabilmente incontro a forme anche gravi di apnea in futuro. Non è detto che ogni caso di russamento vada sistematicamente trattato, ma sicuramente bisogna seguire questi pazienti nel tempo, valutare intensità e durata del russamento, e soprattutto controllare che non compaiano ipertensione arteriosa, sonnolenza o altri sintomi, e che l’ostruzione respiratoria non si aggravi col passare degli anni e con eventuali aumenti di peso.
Alla domanda su quali siano gli aspetti più importanti della ricerca attuale sui disturbi respiratori del sonno (SDB), Sullivan ha segnalato tre aree di ricerca che a suo avviso sono oggi fondamentali:
- Lo studio del ruolo dei disturbi respiratori del sonno nella gestosi. Siamo sicuri che gli SDB siano la prima causa di ipertensione nel terzo trimestre di gravidanza. Non c’è di solito apnea del sonno ma ostruzione respiratoria, che non sembra essere la causa diretta della gestosi ma un fattore che scatena una patologia micro-vascolare latente. Gli apparecchi dentali potrebbero essere un ottimo strumento in questi casi, a condizione di produrli abbastanza in fretta.
- La pediatria. Abbiamo già riferito dell’importanza della ortodonzia.
- Gli strumenti che attualmente usiamo per lo studio del sonno sono obsoleti, e i tempi di attesa scoraggianti, soprattutto per forme acute come quella, appena citata, del terzo trimestre di gravidanza (ci serve fare lo studio del sonno stasera e la terapia domani!). Anche per i bambini i tempi devono essere molto brevi. La ricerca deve produrre dispositivi che siano affidati al paziente a domicilio e che producano risultati pressoché istantanei.
Cause delle apnee del sonno
La sindrome delle apnee ostruttive del sonno è senza dubbio una malattia legata allo stato funzionale della muscolatura delle vie respiratorie: nessuno ha apnee da sveglio, perchè nella veglia il tono dei muscoli dilatatori della faringe è sufficiente a tenere aperte le prime vie aeree. La causa “neurologica” (ipotonia muscolare) è quindi quella che in ogni caso scatena il fenomeno. E’ la più difficile da studiare, e ad oggi non disponiamo di una terapia che agisca a questo livello. ( Fogel et al. 2001, Malhotra et al. 2002, Schwab-Strohl 2003)
Tuttavia anche le cause anatomiche che rendono più strette le prime vie aeree sono estremamente importanti nella genesi delle apnee (Schwab 2003). I casi di sindrome delle apnee del sonno, in cui non sia presente nessuno dei fattori anatomici descritti di seguito, sono molto rari. Ed è soprattutto su queste cause che siamo in grado di agire con la terapia. Vediamo le più importanti:
- L’obesità è la più comune delle cause di ostruzione. I meccanismi attraverso cui agisce sono complessi, ma senza dubbio il più importante è la deposizione di grasso fra i tessuti molli del collo, che provoca una diminuzione del calibro della faringe per effetto meccanico diretto. In effetti la circonferenza del collo è uno dei fattori di rischio più importanti per la valutazione della probabilità della malattia (v Diagnosi), ed è la base per il calcolo del rischio secondo la formula di Flemons (Flemons 2002). L’obesità è così importante nella genesi delle apnee che anche piccole variazioni di peso sono in grado di modificare sensibilmente la gravità delle apnee (Peppard et al, 2000). Un modo semplice per valutare sovrappeso e obesità è l’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI).
- Altre cause di aumento di volume dei tessuti molli sono importanti: l’ipertrofia delle tonsille e la presenza di adenoidi sono la causa più frequente della apnea del sonno nel bambino, e anche nell’adulto conservano una certa importanza. Lo stesso vale per la presenza di un palato molle particolarmente lungo e spesso, di una lingua grossa (come avviente ad esempio nell’ipotiroidismo o nella sindrome di Down), di guance ipertrofiche. Tutte queste cause, come l’obesità, tendono a ridurre il calibro delle vie aeree. In presenza di infiammazione (faringiti, tonsilliti) la situazione si aggrava.
- La conformazione alterata della struttura ossea della faccia può essere causa importante di apnea del sonno anche in soggetti magri. In particolare è sfavorevole la presenza di una mandibola piccola, o posizionata troppo indietro rispetto al mascellare superiore (cosiddetta seconda classe scheletrica), o di un palato molto stretto (palato ogivale e conseguente cross-bite) Questi fattori causali dell’apnea possono essere modificati più di altri dagli apparecchi dentali, sia a scopo preventivo (terapia ortodontica nei bambini) sia a scopo curativo (apparecchi notturni negli adulti), e dalla chirurgia maxillo-facciale, riservata ai casi più gravi.