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Apnee nel sonno e adenotonsillectomia
D: Salve, sono la mamma di una bambina di 4 anni che a breve farà l’intervento di adenotonsillectomia,ma io ho molti dubbi, perchè per quanto sia vero che la bambina ha delle apnee notturne,mi è sembrata affrettata come decisione,anche perchè non hanno neanche effettuato un esame polisonnografico,solo la saturimetria.Il fatto che la bambina ha la VES un po’ alta,tonsille e adenoidi grosse, febbre abbastanza frequente e di conseguenza apnee notturne basta per decidere di ricorrere alla chirurgia? Nel suo caso si puo’ evitare la polisonnografia o è comunque necessaria? Grazie mille. Anna.
R: Gentile Anna, i criteri di scelta per decidere se eseguire o no l’intervento di adenotonsillectomia sono abbastanza ben definiti e comprendono sia la presenza di episodi febbrili ripetuti sia le apnee nel sonno. L’anno scorso sono state pubblicate e nuove linee guida USA su questo argomento, può leggerne un riassunto o il testo integrale nel sito. L’informazione essenziale che se ne ricava, a mio avviso, è che nei bambini i sintomi clinici sono più importanti dell’esame strumentale, a differenza che negli adulti.
La saturimetria è un esame molto semplice e fornisce informazioni più limitate rispetto ad un esame polisonnografico. Tuttavia si può dire che una saturimetria normale non esclude la presenza di apnee nel sonno (soprattutto in un bambino), ma se l’esame è alterato in modo significativo e i dati clinici sono indicativi di ostruzione respiratoria o di disturbi correlati, può essere sufficiente a decidere per un intervento.
Tenga conto inoltre che spesso è difficile fare un esame più complesso ai bambini, che spesso staccano nel sonno la cannula nasale o altri sensori. In definitiva se l’esame saturimetrico è prescritto e interpretato da un medico esperto può anche essere sufficiente a prendere una decisione.
Piuttosto, mi sento di consigliarle di far visitare sua figlia anche da un odontoiatra ortodontista: se il palato è stretto e/o la mandibola piccola, la terapia ortodontica può essere decisiva nel migliorare il risultato dell’intervento su adenoidi e tonsille; può essere fatta prima o dopo la chirurgia (l’espansione rapida del palato richiede di solito due settimane), sapendo che alcuni casi possono essere risolti dall’ortodonzia, altri dalla chirurgia, ma molti migliorano in modo significativo soltanto facendo entrambe le terapie.
Per finire, un altro consiglio. La cosa peggiore che può fare per una bimba con apnee nel sonno è rinviare troppo a lungo l’intervento, chirurgico o ortodontico che sia: le apnee possono determinare conseguenze importanti sulla crescita fisica e mentale dei bambini, e prima si eliminano meglio è.
Franco Sacchi
Nuove linee guida USA sulla tonsillectomia
Sono state pubblicate da poco le Linee guida della Accademia Americana di Otorinolaringoiatria sulla tonsillectomia.
Dato che si tratta di uno fra gli interventi chirurgici più effettuati in USA (e in numerosi paesi del mondo), il lavoro di definizione di queste guidelines è stato molto esteso e complesso, e il documento che ne risulta è molto articolato. Vi riassumiamo brevemente alcuni fra gli aspetti più interessanti per chi si occupa di medicina del sonno…………
Colin Sullivan a Brema 2 – Ruolo dei dentisti
La seconda relazione tenuta a Brema dal professor Sullivan è stata interamente dedicata ai compiti della medicina dentale del sonno.
Il suo giudizio globale, come si vede anche dal titolo della relazione, è che questi compiti siano sempre più importanti sia a livello diagnostico che terapeutico.
Ci sembra particolarmente significativo che il riconoscimento del ruolo dei dentisti, che in Italia non si è ancora affermato del tutto, venga proprio dall’uomo che ha inventato la CPAP.
Il relatore ha schematizzato i compiti degli odontoiatri nel modo seguente: ………………
- Ruolo nella diagnosi
- Adulti: riconoscimento di russamento e OSAS
- Bambini: riconoscimento della ostruzione delle vie aeree da parte dei tessuti molli (adenoidi, tonsille)
- Bambini: riconoscimento delle alterazioni strutturali che possono causare ostruzione delle vie aeree: cross bite, II classi scheletriche
- Adulti: riconoscimento di russamento e OSAS
- Ruolo nella terapia degli adulti
- Inserimento e titolazione degli apparecchi dentali
- Inserimento e titolazione degli apparecchi dentali
- Ruolo nella terapia dei bambini
- Espansione rapida del palato
- Correzione delle II classi scheletriche
- Ruolo nel trattamento chirurgico
- Preparazione dentale e ortodontica per gli interventi di avanzamento maxillo-mandibolare
- Preparazione dentale e ortodontica per gli interventi di avanzamento maxillo-mandibolare
- Ruolo nella prevenzione
- L’intervento ortodontico precoce nel bambino evita molti casi di OSAS nell’adulto
Sullivan ha insistito, come già in precedenza, sul ruolo della prevenzione: è importante intervenire prima che l’apnea del sonno diventi grave.
Sappiamo che il 10% dei bambini russa. Questi bambini devono essere intercettati prima che si manifestino i sintomi classici della apnea del sonno, ben conosciuti dagli ortodontisti: la tipica “facies adenoidea” con occhi arrossati, bocca semi-aperta, aspetto insonnolito. Il relatore ha citato un libro del 1909 dove si illustravano le trasformazioni miracolose che la asportazione di adenoidi e tonsille provocava in questi bambini (parte II, capitolo V “Mouth breathing” del libro “CIVICS AND HEALTH” di W. Allen). Da allora dovremmo aver fatto qualche passo avanti.
A proposito della apnea del sonno nei bambini: il fatto che si consideri patologico nel bambino anche un solo episodio di apnea/ora non è certo dovuto alle conseguenze di quell’unica apnea, ma ai grossi sforzi che il bambino fa per respirare nei restanti 59 minuti! Sullivan ci ha fatto sentire il respiro sibilante (hissing breathing) che non è russamento e nemmeno apnea, ma l’espressione di questi sforzi per far passare l’aria attraverso la faringe ristretta. E’ una cosa simile a ciò che accade agli adulti con OSAS grave, ma qui non c’è apnea. Inoltre i noti meccanismi che legano reciprocamente la forma alla funzione fanno sì che si instauri un circolo vizioso: il lume faringeo ristretto provoca ostruzione respiratoria; questa, a sua volta, provoca lo sviluppo insufficiente delle vie aeree e così via. Questo cerchio va spezzato e l’intervento che va realizzato è innanzitutto quello ortodontico, seguito eventualmente dalla asportazione di tonsille e adenoidi.
La prevenzione è importante anche negli adulti, soprattutto nei giovani: un giovane russatore andrà molto probabilmente incontro a forme anche gravi di apnea in futuro. Non è detto che ogni caso di russamento vada sistematicamente trattato, ma sicuramente bisogna seguire questi pazienti nel tempo, valutare intensità e durata del russamento, e soprattutto controllare che non compaiano ipertensione arteriosa, sonnolenza o altri sintomi, e che l’ostruzione respiratoria non si aggravi col passare degli anni e con eventuali aumenti di peso.
Alla domanda su quali siano gli aspetti più importanti della ricerca attuale sui disturbi respiratori del sonno (SDB), Sullivan ha segnalato tre aree di ricerca che a suo avviso sono oggi fondamentali:
- Lo studio del ruolo dei disturbi respiratori del sonno nella gestosi. Siamo sicuri che gli SDB siano la prima causa di ipertensione nel terzo trimestre di gravidanza. Non c’è di solito apnea del sonno ma ostruzione respiratoria, che non sembra essere la causa diretta della gestosi ma un fattore che scatena una patologia micro-vascolare latente. Gli apparecchi dentali potrebbero essere un ottimo strumento in questi casi, a condizione di produrli abbastanza in fretta.
- La pediatria. Abbiamo già riferito dell’importanza della ortodonzia.
- Gli strumenti che attualmente usiamo per lo studio del sonno sono obsoleti, e i tempi di attesa scoraggianti, soprattutto per forme acute come quella, appena citata, del terzo trimestre di gravidanza (ci serve fare lo studio del sonno stasera e la terapia domani!). Anche per i bambini i tempi devono essere molto brevi. La ricerca deve produrre dispositivi che siano affidati al paziente a domicilio e che producano risultati pressoché istantanei.
Limiti della terapia
Come tutte le cure, anche l’uso degli apparecchi dentali non è adatto ad ogni situazione. Cerchiamo qui di sintetizzare i limiti della applicazione di questa tecnica:
- In generale, e soprattutto per le forme gravi di apnea del sonno, la terapia ventilatoria con la CPAP è più efficace nel ridurre gli indici di apnea (AHI e altri). Questo rimane vero anche se
- diversi studi pubblicati negli ultimi anni dimostrano buoni risultati con gli apparecchi dentali anche in OSAS gravi (v indicazioni, risultati sulle apnee).
- i risultati su russamento, sonnolenza e qualità della vita sono sovrapponibili a quelli ottenuti con la CPAP, anche nei casi in cui la riduzione dello AHI è più accentuata con quest’ultima.
- rimane la differenza nella accettazione della terapia, che è maggiore per gli apparecchi dentali.
- L’altra terapia che risulta di solito più efficace di quella con apparecchi dentali è la chirurgia maxillo-facciale: l’intervento di avanzamento maxillo-mandibolare risulta efficace nel 95% dei casi. Si tratta di un intervento molto impegnativo, di solito riservato a casi particolarmente gravi, in alternativa alla CPAP se questa non viene tollerata. Il principale vantaggio di questo intervento è che si tratta di una soluzione definitiva al problema delle apnee del sonno, che non lega il paziente all’uso a tempo indeterminato di apparecchi dentali o della CPAP.
- Nei soggetti obesi (BMI >30-35) i risultati della terapia con apparecchi dentali sono meno brillanti: di solito l’efficacia tende a diminuire quanto più l’obesità è grave. La terapia con apparecchi dentali può richiedere un avanzamento maggiore della mandibola per funzionare in questi casi, e questo secondo alcuni autori potrebbe accentuare gli effetti collaterali. Secondo altri lavori, invece, non c’è relazione fra entità dell’avanzamento ed effetti indesiderati.
- Se è presente una ostruzione meccanica importante delle vie aeree è di solito opportuno rimuoverla con interventi di chirurgia otorino-laringoiatrica prima della applicazione degli apparecchi dentali (o subito dopo): è spesso il caso di ostruzioni significative del naso (deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati), della ipertrofia estrema delle tonsille e qualche volta anche della lingua. Alcune cause particolari di ostruzione vanno curate esclusivamente con la chirurgia, che può essere risolutiva (ad esempio alcuni problemi dell’epiglottide). Ricordiamo che nei bambini l’intervento di asportazione di tonsille e adenoidi è la terapia più importante per la OSAS.
- Perchè gli apparecchi funzionino è necessario che la mandibola possa essere portata avanti di alcuni mm (almeno 5-6mm) senza che questo provochi disturbi muscolari o articolari. Le patologie gravi delle articolazioni temporo-mandibolari sono una controindicazione. Non lo sono le patologie articolari lievi, che al contrario possono migliorare con l’avanzamento della mandibola. E’ quindi necessaria una valutazione attenta delle condizioni articolari e muscolari.
- Gli apparecchi dentali richiedono appunto un ancoraggio ai denti, i quali devono essere in grado di sopportare le forze esercitate dai muscoli masticatori, che tendono a riportare la mandibola nella sua posizione abituale:
- In generale sono necessari almeno 8 denti sani per ogni arcata (ma esiste un tipo particolare di apparecchio, il Somnodent, che può essere applicato anche a soggetti privi di denti nella arcata superiore e con pochi denti nella arcata inferiore)
- Non deve esserci parodontite attiva e i denti non devono essere mobili: queste condizioni possono essere aggravate dall’uso di apparecchi dentali, che quindi può essere controindicato.
- Gli impianti endoossei invece vanno benissimo come ancoraggio