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Risultati sulla sonnolenza
Come abbiamo visto la sonnolenza diurna è uno dei sintomi più importanti della sindrome delle Apnee del Sonno (OSAS), ma può essere causata anche dal russamento “semplice” o dalla forma intermedia nota come UARS. E’ una delle conseguenze più rilevanti dei disturbi respiratori del sonno per il rischio aumentato di incidenti stradali e sul lavoro. Di conseguenza è fondamentale valutare gli effetti sulla sonnolenza delle terapie effettuate.
Le revisioni della letteratura sugli apparecchi dentali mettono in evidenza risultati soddisfacenti, di solito sovrapponibili a quelli ottenuti con la CPAP, per tutte le valutazioni sulla sonnolenza e in generale per i test neuro-cognitivi (Hoekema 2004, Ferguson 2006). La maggior parte delle valutazioni sono state effettuate utilizzando la scala di Epworth o altri test soggettivi, cioè basati sulle valutazioni del paziente o del partner. Va detto che nei casi in cui è stata eseguita una valutazione obiettiva con misurazioni effettuate dai medici, come il test MSLT, i risultati sono stati simili: in generale la scala di Epworth viene considerata un indice fedele della situazione.
Hoffstein ha esaminato, sullo specifico tema della sonnolenza, un gruppo di articoli che valutano 854 casi. il punteggio della scaladi Epworth si è ridotto da una media di 11,2 (prima) a 7,8 (dopo la cura con apparecchi dentali).
Fra i lavori originali sul tema, lo studio di Smith e Battagel (2004) è interessante perchè dimostra una diminuzione della sonnolenza in un gruppo di “russatori semplici”, cioè in assenza di OSAS, trattati con un apparecchio dentale.
Negli ultimi anni alcuni studi hanno valutato la sonnolenza, oltre che con criteri soggettivi, anche con tests obiettivi. Ad esempio in una ricerca olandese (Hoekema et al. 2007) un gruppo di soggetti con OSAS grave (AHI medio di 50) è stato sottoposto ad un test di simulazione di guida dell’auto su tracciato noioso; le performances erano nettamente peggiori di quelle di soggetti senza OSAS; dopo terapia con apparecchi dentali il livello di attenzione era normalizzato, e il risultato era identico a quello ottenuto con la CPAP. Buoni risultati sono stati conseguiti nel 2009 dal gruppo di Gagnadoux. Qui la vigilanza diurna è stata misurata con il test OSLER, un sistema di valutazione obiettiva che misura le latenze del sonno e il numero di errori compiuti, e con diversi altri test; anche in questo studio i risultati ottenuti con gli apparecchi dentali sono stati praticamente identici a quelli ottenuti dalla CPAP.
Reflusso gastro-esofageo
Una conseguenza importante della OSAS è la forte pressione negativa che si crea all’interno del torace. Provate ad inspirare con forza tenendo la bocca e il naso chiusi: avvertirete nettamente la sensazione di “aspirazione” che è significativa proprio di questa forte pressione negativa, che si esercita nel tentativo di respirare malgrado l’ostruzione delle alte vie aeree. Una caratteristica della sindrome delle apnee del sonno è il movimento “paradossale”, cioè scoordinato, di torace e addome: il diaframma e la gabbia toracica si muovono così in controtempo fra loro, e il risultato visibile è un movimento simile a quello che si ha nel singhiozzo.
Le conseguenze di questa alterazione di pressione si esercitano sia modificando fortemente la dinamica della circolazione del sangue (aumento del pre-carico e del post-carico del cuore, vedi conseguenze dell’ipossia), sia determinando la aspirazione del contenuto gastrico nell’esofago (reflusso gastro-esofageo). Questo ritorno verso l’alto avviene quando la capacità del cosiddetto “sfintere esofageo inferiore” di impedire la risalita di liquidi dallo stomaco viene superata. E’ ovvio che a pari “tenuta” della barriera antireflusso, quanto maggiore è la pressione negativa, tanto maggiore sarà il rischio di reflusso.
I pazienti con OSAS hanno quindi un rischio elevato di reflusso gastro-esofageo, dimostrato da diversi studi. Il reflusso è stato studiato in modo dettagliato solo negli ultimi anni. I sintomi vengono classificati in due tipi:
- Sintomi tipici, noti da molto tempo, sono:
- la pirosi (senso di bruciore che dalla parte alta dell’addome tende a risalire verso la parte bassa del torace)
- il rigurgito (risalita di materiale contenuto dello stomaco fino alla faringe o anche alla bocca, in assenza di nausea o vomito, spesso favorita dalla posizione orizzontale)
- Sintomi atipici, in buona parte studiati in tempi recenti, sono:
- Esofagei: soprattutto deglutizione difficoltosa (disfagia) o dolorosa (odinofagia)
- Extraesofagei: faringite cronica (che va differenziata dalle faringiti infettive o allergiche), laringite cronica associata o meno a disturbi della voce (disfonia, raucedine), tosse cronica, episodi di risvegli notturni con senso di soffocamento (tipici anche delle apnee), senso di corpo estraneo in gola, asma bronchiale (i rapporti con il reflusso sono complessi ma ormai documentati), dolore toracico (che va differenziato dal dolore cardiaco), erosioni dentarie a forma rotonda (frequenti anche nei giovani affetti da anoressia/bulimia, per analoga presenza di materiale acido in bocca).
Come si vede si tratta di una sintomatologia molto complessa, facilmente confondibile con quella di diverse malattie e spesso causata dal sommarsi di diverse condizioni patologiche (reflusso + asma, reflusso + OSAS e così via). Non tutti i soggetti con reflusso hanno la OSAS, e non tutti i pazienti con apnee hanno reflusso, ma certamente le due condizioni si aggravano reciprocamente, come descritto ad esempio nei due studi seguenti:
- Il lavoro di Green et al (2003) ha dimostrato, su una popolazione di 331 pazienti affetti da apnee del sonno, la presenza di reflusso nel 62% dei casi. Inoltre lo stesso studio ha dimostrato un netto miglioramento della sintomatologia da reflusso nei soggetti che hanno effettuato terapia con la CPAP (riduzione del 50% del punteggio specifico), mentre quelli che non hanno seguito lo stesso trattamento non hanno avuto miglioramenti.
- Un altro studio (Friedman et al, 2007) ha dimostrato che, trattando il reflusso con farmaci specifici, si ottiene una (moderata) riduzione delle apnee anche senza terapia specifica per la OSAS. Insomma le due patologie si influenzano reciprocamente in entrambi i versi (miglioramento e peggioramento).
Breve storia degli apparecchi dentali
La sindrome delle apnee del sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS) è stata descritta in modo magistrale da Charles Dickens nel “Circolo Pickwick” nel 1830. Il vetturino “Fat Joe” del romanzo era obeso, si addormentava dappertutto e russava fragorosamente. Qui lo vediamo in un disegno d’epoca.
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Il medico inglese Broadbent ne diede una descrizione molto accurata nel 1877, ma la cosa non ebbe seguito.
La descrizione attuale della OSAS fu accettata dalla comunità scientifica nei termini attuali solo negli anni ’70 del ‘900. Nel 1980 Colin Sullivan ha inventato la CPAP, che da allora è la terapia di elezione per le forme gravi di apnea del sonno. Pochissimi anni dopo era chiaro che si tratta di una terapia estremamente efficace ma accettata con difficoltà da molti pazienti, soprattutto dai meno gravi.
Nei primi anni ’80 si è quindi iniziato ad utilizzare apparecchi ortodontici, nati per la correzione dei difetti di occlusione, per portare avanti la mandibola e impedire alla lingua di cadere indietro e ostacolare il passaggio dell’aria (vedi la pagina meccanismo di azione).
Negli anni ’90 questa terapia si era già diffusa negli USA, in Canada e in Australia, e poi nei paesi del nord Europa, e sono stati inventati diversi apparecchi dentali dedicati appositamente a questo scopo. In generale si è passati da apparecchi “monoblocco”, che cioè uniscono le due arcate dentali fra loro in modo rigido, a dispositivi separati per ognuna delle due arcate, che poi vengono accoppiate con dispositivi regolabili: piccole viti o barrette di plastica.
Questa flessibilità permette:
- una certa libertà di movimento alla mandibola nella notte (bere, parlare…)
- la regolazione fine dell’avanzamento della mandibola, per migliorare efficacia e comfort
Questi dispositivi sono usati ancora oggi, dopo vari perfezionamenti. In generale sono più confortevoli e più facilmente accettati dei loro predecessori.
La letteratura scientifica su questo argomento è cresciuta enormemente: una revisione curata per la AASM nel 1995 da Schmidt-Nowara et al censiva 21 articoli scientifici sugli apparecchi dentali per la cura delle apnee del sonno. Dieci anni dopo è stato realizzato un aggiornamento, a cura di Ferguson et al, pubblicato nel 2006: venivano selezionati 131 articoli, che sono stati utilizzati per la revisione.
Dopo di allora sono stati pubblicati molti studi significativi, che in generale denotano una maggiore propensione, rispetto agli anni precedenti, ad utilizzare gli apparecchi dentali anche nella terapia di forme gravi di sindrome delle apnee del sonno. L’altra novità degli ultimi anni è una minore preoccupazione, rispetto al passato, nell’effettuare avanzamenti anche molto importanti della mandibola rispetto alla posizione abituale. A questo corrispondono risultati migliori anche nella terapia delle forme gravi di OSAS.
Iniziano a comparire anche studi sui risultati obiettivi, cioè misurati da un osservatore esterno, della terapia con apparecchi dentali sulla sonnolenza (Hoekema 2007, Gagnadoux 2009) e sulla ipertensione arteriosa (Barnes 2004, Gotsopoulos 2004, Yoshida 2006, Andrèn 2009).