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Sonno e ictus: trovato il colpevole che colpisce al risveglio
Segnaliamo un articolo uscito ieri su “gosalute.it” sul tema importantissimo dei rapporti fra ictus cerebrale e apnea del sonno.
Si tratta di una scoperta significativa fatta in Italia, e presentata nei giorni scorsi al congresso della Associazione Italiana di Medicina del Sonno (AIMS).
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Sonno e ictus: trovato il colpevole che colpisce al risveglio – medicina e chirurgia.
Apnee del sonno e incidenti vascolari cerebrali
Vi segnaliamo un articolo, pubblicato pochi giorni fa sullo American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, nel quale viene sintetizzata una parte dei risultati dello sleep heart health study, un esteso studio longitudinale sulle relazioni fra sonno e patologie vascolari cerebrali.
5422 soggetti senza nessun precedente di ischemia cerebrale sono stati sottoposti a polisonnografia fra il 1995 e il 1998, e poi seguiti per un periodo di tempo successivo (mediana di 8,7 anni).
Lo scopo dello studio era confermare l’esistenza di una associazione fra la gravità della apnea ostruttiva del sonno e la incidenza di episodi di ictus cerebrale.
Nel periodo studiato si sono verificati 193 episodi di ictus cerebrale. La correlazione fra OSAS e ictus è risultata molto stretta nel sesso maschile: gli uomini con AHI maggiore di 19 risultano avere un rischio di avere un ictus 2,86 volte maggiore di quelli con AHI minore di 5 . Nel range di AHI fra 5 e 25 ogni punto in più di AHI è associato ad un aumento del 6% della frequenza di ictus cerebrale.
Nelle donne l’associazione sembra meno stretta, comunque un AHI maggiore di 25 ha comportato una maggiore frequenza di ictus anche nel sesso femminile.
Questo articolo ci sembra particolarmente significativo per diversi motivi: il tipo di studio (longitudinale), la durata (15 anni fino ad oggi), la dimensione del campione, il prestigio del gruppo di lavoro che ha realizzato il lavoro e della rivista che lo pubblica, sono tutti fattori che lo rendono un momento importante per la definizione sempre più precisa delle conseguenze della sindrome delle apnee del sonno.
Sul sito dello AJRCCM è disponibile l’abstract. Il testo completo è invece disponibile, in PDF, sul sito thoracic.org
Conseguenze dell’ipossia
L’arresto periodico della respirazione durante il sonno causa ipossiemia (cioè diminuzione della quantità di ossigeno presente nel sangue arterioso), e questa a sua volta provoca ipossia periferica: diminuisce l’ossigenazione dei tessuti del corpo. Lo stesso motivo (l’ostruzione respiratoria) determina anche ipercapnia (aumento della concentrazione di anidride carbonica nel sangue). Entrambi i fenomeni provocano la risposta dei meccanismi deputati a gestire le situazioni di deficit respiratorio: si tratta di una situazione di emergenza e il nostro corpo reagisce prontamente. La cascata di eventi che si viene a determinare è complessa; per una descrizione completa si rimanda agli articoli sulla OSAS. (1,2,3,4,5,6,7)
Molto schematicamente riassumiamo i fenomeni che accadono:
- Ipossia e risvegli attivano il sistema nervoso simpatico ( che in condizioni normali è poco attivo durante gran parte delle ore di sonno), con aumento di produzione di adrenalina e altri mediatori chimici tipici delle situazioni di stress. Questo meccanismo agisce in sinergia con le alterazioni “fisiche” causate dalle apnee, cioè dall’aumento della pressione negativa intratoracica (vedi reflusso gastro-esofageo), causando una alterazione della dinamica della circolazione del sangue. Ne risultano vasocostrizione, aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, aumento del ritorno venoso al cuore (cosiddetto pre-carico) e della resistenza al flusso arterioso (post-carico).
- L’ipossia e la ipercapnia attivano anche altri meccanismi complessi, che sono stati indagati soprattutto negli ultimi anni:
- Aumenta la coagulabilità del sangue che provoca un aumento del rischio di trombosi.
- Si crea anche una disfunzione endoteliale, con aumento di produzione della endotelina (che è un vasocostrittore periferico) e diminuzione della produzione di ossido nitrico (che invece dilata i vasi).
- Aumenta la liberazione di mediatori dell’infiammazione (proteina C reattiva, citochine infiammatorie e altri).
- L’ipossia crea anche stress ossidativo vascolare.
Tutti questi eventi contribuiscono a determinare una sofferenza vascolare periferica, i cui effetti si sommano a quelli descritti al punto 1) nel provocare una serie di conseguenze gravi e importanti:
- IPERTENSIONE ARTERIOSA. Fra tutte le conseguenze della OSAS è la più studiata e documentata. La probabilità di avere un innalzamento di pressione arteriosa aumenta in modo lineare con l’aumentare della gravità della OSAS. La OSAS è la più importante causa conosciuta di ipertensione arteriosa (Young 1996 e 2004, Portaluppi 1997, Silverberg 1998, Peppard 2000, Sharabi 2004). Pubblicheremo a breve una pagina dove si descrivono in modo più dettagliato le relazioni fra apnee del sonno e ipertensione.
- CARDIOPATIA CORONARICA, con aumentata frequenza di INFARTO DEL MIOCARDIO E ANGINA PECTORIS. La frequenza e la gravità di queste patologie sono aumentate sia a causa di tutti i meccanismi descritti sopra, sia dalla ipertensione arteriosa associata. (Caples 2005, Marin 2005)
- ICTUS CEREBRALE E T.I.A. (incidenti ischemici transitori) sono anch’essi notevolmente più frequenti in soggetti con OSAS (Shahar 2001, Arzt et al. 2005)
- ARITMIE CARDIACHE di diversi tipi, in particolare la fibrillazione atriale, sono correlate in modo significativo con le apnee del sonno (Mehra et al. 2005, Stevenson et al 2008)
- INSUFFICIENZA CARDIACA: gli studi effettuati finora suggeriscono una forte correlazione con la OSAS, e anche un netto miglioramento della prognosi della insufficienza cardiaca se la OSAS viene trattata. (Shahar 2001, Wang 2007)
- DIABETE: la OSAS causa un aumento della resistenza all’insulina e della glicemia a digiuno. La correlazione con la frequenza del diabete è ancora oggetto di studi. Sembra accertato che il diabete in soggetti con OSAS tende ad essere più grave e più difficile da curare. (Shaw 2008)
- Malattie oculari: la sindrome delle apnee del sonno è una delle due cause principali del GLAUCOMA A BASSA PRESSIONE. Per altre patologie oculari ci sono studi in corso.