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Limiti della terapia
Come tutte le cure, anche l’uso degli apparecchi dentali non è adatto ad ogni situazione. Cerchiamo qui di sintetizzare i limiti della applicazione di questa tecnica:
- In generale, e soprattutto per le forme gravi di apnea del sonno, la terapia ventilatoria con la CPAP è più efficace nel ridurre gli indici di apnea (AHI e altri). Questo rimane vero anche se
- diversi studi pubblicati negli ultimi anni dimostrano buoni risultati con gli apparecchi dentali anche in OSAS gravi (v indicazioni, risultati sulle apnee).
- i risultati su russamento, sonnolenza e qualità della vita sono sovrapponibili a quelli ottenuti con la CPAP, anche nei casi in cui la riduzione dello AHI è più accentuata con quest’ultima.
- rimane la differenza nella accettazione della terapia, che è maggiore per gli apparecchi dentali.
- L’altra terapia che risulta di solito più efficace di quella con apparecchi dentali è la chirurgia maxillo-facciale: l’intervento di avanzamento maxillo-mandibolare risulta efficace nel 95% dei casi. Si tratta di un intervento molto impegnativo, di solito riservato a casi particolarmente gravi, in alternativa alla CPAP se questa non viene tollerata. Il principale vantaggio di questo intervento è che si tratta di una soluzione definitiva al problema delle apnee del sonno, che non lega il paziente all’uso a tempo indeterminato di apparecchi dentali o della CPAP.
- Nei soggetti obesi (BMI >30-35) i risultati della terapia con apparecchi dentali sono meno brillanti: di solito l’efficacia tende a diminuire quanto più l’obesità è grave. La terapia con apparecchi dentali può richiedere un avanzamento maggiore della mandibola per funzionare in questi casi, e questo secondo alcuni autori potrebbe accentuare gli effetti collaterali. Secondo altri lavori, invece, non c’è relazione fra entità dell’avanzamento ed effetti indesiderati.
- Se è presente una ostruzione meccanica importante delle vie aeree è di solito opportuno rimuoverla con interventi di chirurgia otorino-laringoiatrica prima della applicazione degli apparecchi dentali (o subito dopo): è spesso il caso di ostruzioni significative del naso (deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati), della ipertrofia estrema delle tonsille e qualche volta anche della lingua. Alcune cause particolari di ostruzione vanno curate esclusivamente con la chirurgia, che può essere risolutiva (ad esempio alcuni problemi dell’epiglottide). Ricordiamo che nei bambini l’intervento di asportazione di tonsille e adenoidi è la terapia più importante per la OSAS.
- Perchè gli apparecchi funzionino è necessario che la mandibola possa essere portata avanti di alcuni mm (almeno 5-6mm) senza che questo provochi disturbi muscolari o articolari. Le patologie gravi delle articolazioni temporo-mandibolari sono una controindicazione. Non lo sono le patologie articolari lievi, che al contrario possono migliorare con l’avanzamento della mandibola. E’ quindi necessaria una valutazione attenta delle condizioni articolari e muscolari.
- Gli apparecchi dentali richiedono appunto un ancoraggio ai denti, i quali devono essere in grado di sopportare le forze esercitate dai muscoli masticatori, che tendono a riportare la mandibola nella sua posizione abituale:
- In generale sono necessari almeno 8 denti sani per ogni arcata (ma esiste un tipo particolare di apparecchio, il Somnodent, che può essere applicato anche a soggetti privi di denti nella arcata superiore e con pochi denti nella arcata inferiore)
- Non deve esserci parodontite attiva e i denti non devono essere mobili: queste condizioni possono essere aggravate dall’uso di apparecchi dentali, che quindi può essere controindicato.
- Gli impianti endoossei invece vanno benissimo come ancoraggio
Russamento
Se non c’è ostruzione delle vie aeree, il flusso dell’aria nelle prime vie respiratorie è tranquillo (flusso laminare) e quindi silenzioso.
- Vie aeree normali
- Particolare delle vie aeree
In posizione supina le vie aeree si restringono leggermente (Masumi et al. 1996). Durante il sonno c’è una diminuzione della attività dei muscoli dilatatori della faringe, e quindi tutte le pareti della faringe tendono a restringersi ulteriormente rispetto allo stato di veglia. Questo accade in tutte le persone senza distinzione, è un fenomeno fisiologico. Davidson 2003, Trudo et al. 1998)
Però le vie aeree possono essere più strette del normale per cause anatomiche: depositi di grasso, tonsille molto ingrossate, palato molle (ugola) lungo e spesso, mandibola piccola…
oppure per cause funzionali (alcool, farmaci sedativi..). In questo caso le strutture possono diventare, nel sonno, ancora più strette: il flusso dell’aria diventa turbolento, si crea una vibrazione dei tessuti molli delle vie aeree, che produce il rumore che conosciamo come russamento. Anche l’ostruzione del naso acuta (raffreddore) o cronica (deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati) può determinare indirettamente il russamento: se respiriamo a bocca aperta la mandibola tende a cadere più facilmente all’indietro, restringendo le vie aeree.
Va notato che il rumore del russamento può essere prodotto dalla vibrazione di una qualsiasi delle strutture coinvolte: non solo il velo del palato (come si credeva anni fa) ma anche lingua, pilastri tonsillari, pareti laterali della faringe, epiglottide, e anche le secrezioni della mucosa, possono vibrare e produrre rumore.
Nel russamento si ha quindi una situazione intermedia fra quella delle figure appena viste (vie aeree normali) e quella qui sotto, che rappresenta l’ostruzione completa delle vie respiratorie.
- Vie aeree ostruite
Meccanismo di azione
Gli apparecchi dentali prevengono il russamento e l’apnea ostruttiva agendo direttamente sul meccanismo che li produce: spingono la mandibola in avanti durante la notte, come si vede nelle due immagini qui sotto. Nella prima sono rappresentate le prime vie aeree ostruite, nella seconda si vede come l’apparecchio dentale porta avanti la mandibola.
Questo spostamento trascina avanti anche la lingua, l’epiglottide e il velo del palato (l’ugola), e mantiene così aperte le vie aeree.
Ogni apparecchio è fatto su misura per il paziente, per cui vanno prese le impronte delle due arcate dentarie e un morso di costruzione, cioè un’impronta particolare che serve a definire la posizione reciproca delle due arcate in cui va costruito l’apparecchio. In pratica il dentista deve fornire al laboratorio la posizione esatta in cui va avanzata la mandibola all’inizio della cura. In seguito il dentista valuterà se e quanto avanzare ulteriormente la mandibola, sulla base di diversi parametri:
- Russamento (scomparso, accettabile…).
- Comfort del paziente (l’avanzamento non deve essere tale da creare problemi, e deve essere realizzato in modo graduale).
- Studio del sonno: il monitoraggio va ripetuto quando si ritenga che l’avanzamento sia sufficiente. Senza questa avvertenza il rischio è quello di curare il russamento senza correggere del tutto l’apnea del sonno.
Tutti gli apparecchi di ultima generazione consentono di regolare in modo molto fine la misura dell’avanzamento, e quindi di trovare la posizione migliore e più adatta ad ogni paziente.
Nel disegno che segue l’apparecchio dentale è un po’ ingrandito e colorato in giallo per evidenziare il meccanismo d’azione: la mandibola viene trattenuta in avanti dall’apparecchio e le vie aeree non sono più ostruite.
