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Con chi collaboriamo
Il trattamento dei disturbi del sonno è uno degli aspetti della medicina in cui è più importante la collaborazione interdisciplinare. Nella diagnosi e nel trattamento dei problemi del sonno possono essere coinvolti medici di base, neurologi, pneumologi, otorinolaringoiatri, odontoiatri, chirurghi maxillo-facciali, cardiologi, internisti, specialisti in chirurgia bariatrica, psicologi, tecnici di neurofisiopatologia e di fisiopatologia respiratoria… le diverse figure crescono ogni anno di importanza, man mano che si affermano nuove conoscenze e nuove tecniche.
E’ importante quindi che il medico e l’odontoiatra che si occupano di questi problemi non lavorino in isolamento, ma in collaborazione con colleghi che hanno competenze diverse. Vi presentiamo qui i medici e i centri con cui collaboriamo.
Dal 2010 il dott Sacchi collabora con i medici e i tecnici del Centro del Sonno dell’Ospedale San Raffaele di Milano.
Qui sotto una foto del team del CDS: seduti il prof Luigi Ferini Strambi e la tecnica di neurofisiopatologia Cristina Martinelli; in piedi da destra il dr Sacchi, il dr Marco Zucconi, i TNFP Elisa Dalabà e Daniele Bizzozero e il dr Alessandro Oldani; manca solo il TNFP Massimo Antonio… che ha scattato la foto.
All’inizio lo scopo di questa collaborazione era soprattutto quello di acquisire le competenze che hanno poi portato al conseguimento del titolo di “esperto nei disturbi del sonno“. La frequentazione del Centro è diventata regolare ed è poi sfociata in una consulenza odontoiatrica costante, che ha lo scopo di valutare nei singoli pazienti la possibilità di utilizzare apparecchi dentali nella terapia delle apnee ostruttive nel sonno. Questa collaborazione sta producendo risultati interessanti dal punto di vista clinico e anche scientifico. Questi risultati sonoora oggetto di comunicazioni a convegni e congressi del settore: congressi AIMS 2012 e 2013, congresso SIMSO 2013, congresso WASM 2013 e altri convegni in Italia e all’estero.
Dal 2010 collaboriamo anche con il Centro del Sonno dell’Ospedale di Niguarda (dr Lino Nobili e dr Paola Proserpio), sempre per il trattamento di pazienti OSA.
Dal 2011 abbiamo iniziato una collaborazione col dr Sebastiano Barbera, specialista otorinolaringoiatra e responsabile del Centro di Diagnostica Avanzata, in cui il dr Barbera si occupa, oltre che di medicina del sonno, di patologie infiammatorie e allergiche delle prime vie aeree utilizzando test particolari (citologia nasale, test ossido nitrico, fenotest).
Abbiamo rapporti di collaborazione anche con gli pneumologi dell’Ospedale San Raffaele (dr George Cremona e collaboratori), e con altri specialisti pneumologi: dr Paolo Pozzi (Istituto dei tumori) dr Ilaria Tovaglieri (Istituto Auxologico), e con alcuni medici di base: dr Paolo Longoni e i colleghi dello studio Comunità Medica, dr Monica Sutti e i suoi colleghi di studio.
Come si valutano le apnee
Definizioni:
- Apnea = interruzione completa del flusso respiratorio, per almeno 10 secondi
- Ipopnea = riduzione del flusso respiratorio di almeno il 50%, per almeno 10 secondi
- OSAS = Obstructive Sleep Apnea Syndrome è la sindrome delle apnee del sonno
L’esame più completo per la diagnosi della sindrome delle apnee del sonno, e di gran parte degli altri disturbi del sonno, è la polisonnografia. L’esame si effettua in una notte di ricovero ospedaliero, in un laboratorio del sonno, e comprende un esame elettroencefalografico (registrazione delle onde elettriche emesse dal cervello, che permette di valutare le diverse fasi del sonno e i risvegli con estrema precisione), associato ad un esame elettromiografico (di solito si registrano i movimenti dei muscoli della mandibola e delle gambe), elettrooculografia che permette di valutare i movimenti degli occhi, elettrocardiografico, ossimetrico (saturazione di ossigeno del sangue) e respiratorio (flussi respiratori, russamento); inoltre vengono misurati i movimenti respiratori, la posizione del paziente e a volte altri parametri. Di solito si esegue anche un filmato, che permette di vedere i movimenti del soggetto nel sonno.
La polisonnografia è un esame estremamente utile e attendibile, ma è impegnativo per il paziente, complesso e costoso: richiede una notte di ricovero, con la presenza costante di un tecnico del sonno nella stanza adiacente a quella dove dorme il paziente, e una successiva valutazione specialistica.
Spesso la sindrome delle apnee del sonno può essere diagnosticata con un esame più semplice: il monitoraggio del sonno. La polisonnografia completa viene invece riservata ai casi dubbi o particolarmente complessi (si vedano le linee guida della Associazione Italiana di Medicina del Sonno). Il monitoraggio del sonno si esegue a casa propria, con un’apparecchiatura più semplice che di solito viene applicata dallo stesso paziente, istruito in precedenza su come usarla.
I dati forniti dal monitoraggio del sonno sono in buona parte gli stessi della polisonnografia, almeno per quanto riguarda la apnee ostruttive. In particolare si rileva la presenza di apnee, ipopnee, russamento, altre alterazioni del flusso respiratorio, frequenza cardiaca e desaturazioni (episodi di diminuzione della concentrazione di ossigeno nel sangue). Da queste informazioni si ricavano diversi indici. I più usati sono:
- AHI (Apnea Hypopnea Index) è l’indice più utilizzato e conosciuto. E’ dato dalla somma delle apnee e ipopnee per ogni ora di sonno considerato dall’esame.
- ODI (Oxygen Desaturation Index) esprime il numero di episodi per ora in cui la saturazione di ossigeno del sangue scende di almeno il 4% della saturazione basale di quel soggetto.
- Tempo di desaturazione è il tempo (in minuti o in percentuale sul tempo di sonno) che il paziente passa con una saturazione sotto al normale. Di solito viene fornito in dettaglio il tempo sotto il 90%, sotto l’85%, sotto l’80%. E’ molto importante soprattutto nelle apnee gravi.
La gravità della malattia viene definita soprattutto in base allo AHI:
- AHI 5-15 = OSAS lieve
- AHI 15-30 = OSAS moderata
- AHI maggiore di 30 = OSAS grave
Apnee del sonno
Nel capitolo sul russamento abbiamo esaminato il meccanismo che porta alla ostruzione parziale delle vie aeree. Quando l’ostruzione delle vie aeree diventa più grave, si arriva alla chiusura parziale o completa, illustrata nelle figure che seguono. Si parla allora di sindrome delle apnee ostruttive del sonno, nota anche come OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome).
I meccanismi sono gli stessi già descritti per il russamento.
Come introduzione “leggera” all’argomento vi suggeriamo un video su un epidodio di apnea del sonno (con drammatizzazione musicale) comparso un anno fa su Youtube. Dura circa un minuto e fa capire abbastanza bene cosa succede al paziente in questa situazione. Oppure il video che abbiamo pubblicato da poco “Apnea del sonno in 4 minuti“, che spiega più diffusamente il problema e comprende anche il tracciato cardio-respiratorio del sonno.
Va notato che nei soggetti con OSAS il calibro delle vie aeree è diminuito ancor più che nei russatori (Schwab 1993, 2003, Schwab-Strohl 2003), ma la attività neuromuscolare di base è maggiore che nei soggetti senza OSAS (Fogel et al. 2001, Malhotra et al.2002). Questo consente una respirazione normale finchè il soggetto è sveglio, ma nel sonno il tono muscolare diminuisce, il calibro delle vie respiratorie si riduce, la mandibola cade all’indietro e ruota (spesso la bocca è aperta) e le vie aeree superiori si chiudono (Clark et al 1996, Thornton 1998).
Vie aeree ostruite
Particolare delle vie aeree ostruite
Se la chiusura è parziale si determina una riduzione del flusso aereo (ipopnea). Quando la faringe si chiude completamente, la respirazione cessa (apnea). Questa situazione è potenzialmente mortale. Man mano che l’apnea procede, l’ossigeno nel sangue diminuisce (ipossiemia) e la anidride carbonica aumenta (ipercapnia): il cervello viene avvertito di ciò, e invia una sorta di messaggio di allarme (liberando adrenalina e aumentando l’attivazione del cosiddetto sistema simpatico).
La conseguenza più importante è il risveglio del cervello stesso (“arousal“) che provoca l’attivazione dei muscoli dilatatori della faringe (quelli che si rilassano nel sonno) e quindi la sospensione dell’apnea: il soggetto effettua di solito tre o quattro respiri fragorosi, e l’ossigenazione torna a livelli accettabili. I risvegli sono nella grande maggioranza dei casi di brevissima durata, e non vengono ricordati al mattino. Qualche volta invece il paziente si sveglia con la sensazione di soffocare (del tutto realistica), e questo è un sintomo importante di probabile sindrome delle apnee del sonno.
Dopo il risveglio la situazione si normalizza, il sonno torna profondo, le vie aeree possono di nuovo chiudersi per effetto del rilassamento muscolare, e il ciclo ricomincia. Questa situazione di “va e vieni” fra periodi di apnea e momenti di iperventilazione può ripetersi anche centinaia di volte nel corso di una notte.
Se esaminiamo il filmato di un paziente con una forma grave di apnea del sonno (ad esempio “Apnea del sonno in 4 minuti“, oppure “What is sleep apnea”), la cosa sorprendente è che il paziente sia ancora vivo dopo una notte passata quasi senza respirare.
Gli effetti dannosi causati da questa situazione sono parecchi, e spesso gravi. Li esaminiamo nelle pagine dedicate alle conseguenze delle apnee del sonno.