Russamento e Apnea

Si è tenuto a Brema il 10° congresso della società tedesca di medicina dentale del sonno (DGZS). La conferenza più importante è stata quella tenuta da Colin Sullivan, lo pneumologo australiano che nel 1980 ha inventato la CPAP. Inventato è la parola esatta, perchè l’idea di curare l’ostruzione respiratoria che causa le apnee del sonno con un apparecchio che insuffli aria a pressione positiva non era venuta a nessuno in precedenza. In effetti l’intervento di Sullivan a Brema è stato la somma di due relazioni. Proviamo qui a riassumere i punti essenziali della prima. Dedicheremo alla seconda un altro articolo……………………….

La prima relazione ha raccontato la storia della CPAP, dai primi esperimenti sui cani a quelli sui volontari umani (cioè lo stesso Sullivan e la sua équipe) e finalmente sui primi cinque pazienti, quelli descritti nell’articolo pubblicato su Lancet nel 1981 ed entrato nella storia della medicina.  Il relatore ha descritto soprattutto gli aspetti pionieristici della ricerca, la mancanza totale di punti di riferimento e dei criteri che attualmente sembrano imprescindibili per qualsiasi ricerca (gruppo di controllo, analisi statistica, approvazione etica e così via).

“Noi stavamo facendo un esperimento di fisica applicata”, ha raccontato Sullivan. “Quando abbiamo capito che aumentando o diminuendo la pressione dell’aria immessa nelle vie respiratorie eravamo in grado di “accendere e spegnere” l’apnea del sonno a nostra scelta, era già chiaro che l’esperimento era riuscito”.

Il resto della relazione ha riportato la storia dei continui miglioramenti al macchinario originale, ingombrante e scomodo ma comunque efficace, della realizzazione di maschere sempre migliori, e poi la spiegazione di come funziona davvero la CPAP.

Oltre a questa affascinante parte storica, nella sua prima relazione Sullivan ha sottolineato alcuni concetti importanti della sua visione attuale della sindrome delle apnee del sonno.

Il primo è il ruolo di prevenzione che svolgiamo se intercettiamo la OSAS in fase precoce. I pazienti si rivolgono a noi di solito perché hanno dei sintomi: i più frequenti sono russamento, sonnolenza diurna, cefalea mattutina. Quello che noi dobbiamo sapere è che, grazie alla comparsa di questi sintomi,  possiamo diagnosticare e quindi curare  la loro malattia in fase iniziale. Riusciremo così a limitare o ad evitare le conseguenze cardiovascolari delle apnee del sonno.

Il secondo concetto è che non esiste russamento fisiologico: qualunque russamento è già l’espressione di un certo grado di disturbo respiratorio del sonno (SDB, Sleep Disordered Breathing). Gli SDB sono un continuum che  va dalle ostruzioni più lievi, che implicano comunque uno sforzo respiratorio maggiore del normale, al russamento, alle ipopnee, alla apnea completa. Ognuna di queste fasi è patologica, in misura crescente; non esiste un limite netto fra le diverse gravità. Inoltre “prima che si manifestino eventi di ostruzione completa il russamento ha già fatto molti danni”.  Si tratta di lesioni microvascolari, dovute al trauma continuo della vibrazione, che rendono i tessuti meno elastici.

Sullivan ha mostrato diverse immagini in proposito. In particolare in una di queste si vedeva come la CPAP ad un certo valore di pressione consente, in un paziente con OSAS, un respiro del tutto regolare. Diminuendo un po’ la pressione compaiono i primi sforzi per respirare, visibili nella elettromiografia con una attivazione del genioglosso. Diminuendo ancora iniziava il russamento. Ad un livello di pressione ancora inferiore compare una ipopnea. In sostanza l’intero spettro degli SDB è riproducibile, nello stesso paziente e nello stesso momento, variando la pressione della CPAP. Si tratta cioè di una sola malattia, appunto i disturbi respiratori del sonno, che ha diverse gradazioni di gravità. E il russamento è sempre l’espressione di un aumento di resistenza al flusso nelle vie aeree.

Il terzo punto sottolineato da Sullivan è la prevenzione della OSAS, intesa sia come ricerca dei segni precoci di SDB nei giovani (appunto il russamento!) sia soprattutto come terapia precoce nei bambini. Ne parleremo a proposito della seconda relazione.