Articoli per la parola chiave ‘chirurgia maxillo-facciale’
18-19 marzo: Corso sulla OSAS a Bologna
Si terrà a Bologna nei giorni giovedì 18 e venerdì 19 marzo il XII corso itinerante di Roncochirurgia, diretto da Giovanni Sorrenti, primario otorinolaringoiatra dell’Ospedale Sant’Orsola – Malpighi della città felsinea.
Il corso ha un’impostazione interdisciplinare: accanto alla presentazione delle principali tecniche di chirurgia dei tessuti molli per la terapia della OSAS, saranno presentate relazioni di neurologi, pneumologi, chirurghi maxillo-facciali e odontoiatri, che affronteranno le diverse possibili terapie della sindrome.
Per vedere la locandina del corso cliccate sul link :
Terapia chirurgica per le apnee ostruttive nel sonno
D: Buon giorno, il mio compagno soffre di apnee notturne fa uso della maschera cpap durante la notte ed il livello di pressione della maschera in questione è a 11. Volevamo sapere se l’intervento di uvulopalato… potrebbe essere risolutivo nel suo caso e nel caso vorremmo prendere un appuntamento con uno specialista a milano. Grazie. Cordiali saluti. Elena
R: Gentile signora Elena,
se il suo compagno ha difficoltà a tollerare la CPAP, gli apparecchi dentali di avanzamento mandibolare possono essere una alternativa valida nella maggioranza dei casi. Questi apparecchi sono meno ingombanti e invasivi della CPAP, ma tuttavia richiedono anch’essi di essere portati ogni notte.
Se il suo compagno desidera un intervento chirurgico che risolva il problema in modo definitivo, la uvulopalatofaringoplastica (UPPP) non costituisce, secondo gran parte della letteratura scientifica, una soluzione sicura.
In breve, il problema è questo: la causa delle apnee non è di solito a livello del palato ma più in basso, a livello della base della lingua e/o delle pareti laterali della faringe. Quindi gli interventi efficaci sono quelli che agiscono a questo livello.
Ci sono due tipi di interventi:
- La chirurgia dei tessuti duri (avanzamento maxillo-mandibolare) è sicuramente la più efficace. Si tratta però di un intervento molto impegnativo.
- La chirurgia dei tessuti molli è eseguita dagli specialisti otorino-laringoiatri, e può essere anche abbinata ad altri interventi (CPAP, apparecchi dentali, perdita di peso…).
Se desidera informazioni più dettagliate sugli apparecchi dentali o sulla chirurgia maxillo-facciale, oltre a leggere questo sito, può contattarmi via e- mail, anche per una visita odontoiatrica mirata alla sua patologia.
Se desidera un consulto otorinolaringoiatrico le posso consigliare ad esempio il dott Fabrizio Salamanca, che lavora presso la clinica San Pio X di Milano, e si occupa da diversi anni specificamente di questo problema.
Saluti
Franco Sacchi
12-14 maggio: Congresso della Società Italiana di Chirurgia Maxillo-facciale
Nei giorni 12-14 maggio 2011 (da giovedì a sabato) si svolgerà a Villa Erba (Como) il XVII congresso della Società Italiana di Chirurgia Maxillo-Facciale (SICMF).
La mezza giornata di sabato 14 sarà interamente dedicata alla chirurgia della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno, e comprende tra l’altro una lettura del prof. Ferini Strambi di Milano.
Per vedere il programma preliminare del Congresso cliccate sul link qui sotto:
Cause delle apnee del sonno
La sindrome delle apnee ostruttive del sonno è senza dubbio una malattia legata allo stato funzionale della muscolatura delle vie respiratorie: nessuno ha apnee da sveglio, perchè nella veglia il tono dei muscoli dilatatori della faringe è sufficiente a tenere aperte le prime vie aeree. La causa “neurologica” (ipotonia muscolare) è quindi quella che in ogni caso scatena il fenomeno. E’ la più difficile da studiare, e ad oggi non disponiamo di una terapia che agisca a questo livello. ( Fogel et al. 2001, Malhotra et al. 2002, Schwab-Strohl 2003)
Tuttavia anche le cause anatomiche che rendono più strette le prime vie aeree sono estremamente importanti nella genesi delle apnee (Schwab 2003). I casi di sindrome delle apnee del sonno, in cui non sia presente nessuno dei fattori anatomici descritti di seguito, sono molto rari. Ed è soprattutto su queste cause che siamo in grado di agire con la terapia. Vediamo le più importanti:
- L’obesità è la più comune delle cause di ostruzione. I meccanismi attraverso cui agisce sono complessi, ma senza dubbio il più importante è la deposizione di grasso fra i tessuti molli del collo, che provoca una diminuzione del calibro della faringe per effetto meccanico diretto. In effetti la circonferenza del collo è uno dei fattori di rischio più importanti per la valutazione della probabilità della malattia (v Diagnosi), ed è la base per il calcolo del rischio secondo la formula di Flemons (Flemons 2002). L’obesità è così importante nella genesi delle apnee che anche piccole variazioni di peso sono in grado di modificare sensibilmente la gravità delle apnee (Peppard et al, 2000). Un modo semplice per valutare sovrappeso e obesità è l’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI).
- Altre cause di aumento di volume dei tessuti molli sono importanti: l’ipertrofia delle tonsille e la presenza di adenoidi sono la causa più frequente della apnea del sonno nel bambino, e anche nell’adulto conservano una certa importanza. Lo stesso vale per la presenza di un palato molle particolarmente lungo e spesso, di una lingua grossa (come avviente ad esempio nell’ipotiroidismo o nella sindrome di Down), di guance ipertrofiche. Tutte queste cause, come l’obesità, tendono a ridurre il calibro delle vie aeree. In presenza di infiammazione (faringiti, tonsilliti) la situazione si aggrava.
- La conformazione alterata della struttura ossea della faccia può essere causa importante di apnea del sonno anche in soggetti magri. In particolare è sfavorevole la presenza di una mandibola piccola, o posizionata troppo indietro rispetto al mascellare superiore (cosiddetta seconda classe scheletrica), o di un palato molto stretto (palato ogivale e conseguente cross-bite) Questi fattori causali dell’apnea possono essere modificati più di altri dagli apparecchi dentali, sia a scopo preventivo (terapia ortodontica nei bambini) sia a scopo curativo (apparecchi notturni negli adulti), e dalla chirurgia maxillo-facciale, riservata ai casi più gravi.
Limiti della terapia
Come tutte le cure, anche l’uso degli apparecchi dentali non è adatto ad ogni situazione. Cerchiamo qui di sintetizzare i limiti della applicazione di questa tecnica:
- In generale, e soprattutto per le forme gravi di apnea del sonno, la terapia ventilatoria con la CPAP è più efficace nel ridurre gli indici di apnea (AHI e altri). Questo rimane vero anche se
- diversi studi pubblicati negli ultimi anni dimostrano buoni risultati con gli apparecchi dentali anche in OSAS gravi (v indicazioni, risultati sulle apnee).
- i risultati su russamento, sonnolenza e qualità della vita sono sovrapponibili a quelli ottenuti con la CPAP, anche nei casi in cui la riduzione dello AHI è più accentuata con quest’ultima.
- rimane la differenza nella accettazione della terapia, che è maggiore per gli apparecchi dentali.
- L’altra terapia che risulta di solito più efficace di quella con apparecchi dentali è la chirurgia maxillo-facciale: l’intervento di avanzamento maxillo-mandibolare risulta efficace nel 95% dei casi. Si tratta di un intervento molto impegnativo, di solito riservato a casi particolarmente gravi, in alternativa alla CPAP se questa non viene tollerata. Il principale vantaggio di questo intervento è che si tratta di una soluzione definitiva al problema delle apnee del sonno, che non lega il paziente all’uso a tempo indeterminato di apparecchi dentali o della CPAP.
- Nei soggetti obesi (BMI >30-35) i risultati della terapia con apparecchi dentali sono meno brillanti: di solito l’efficacia tende a diminuire quanto più l’obesità è grave. La terapia con apparecchi dentali può richiedere un avanzamento maggiore della mandibola per funzionare in questi casi, e questo secondo alcuni autori potrebbe accentuare gli effetti collaterali. Secondo altri lavori, invece, non c’è relazione fra entità dell’avanzamento ed effetti indesiderati.
- Se è presente una ostruzione meccanica importante delle vie aeree è di solito opportuno rimuoverla con interventi di chirurgia otorino-laringoiatrica prima della applicazione degli apparecchi dentali (o subito dopo): è spesso il caso di ostruzioni significative del naso (deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati), della ipertrofia estrema delle tonsille e qualche volta anche della lingua. Alcune cause particolari di ostruzione vanno curate esclusivamente con la chirurgia, che può essere risolutiva (ad esempio alcuni problemi dell’epiglottide). Ricordiamo che nei bambini l’intervento di asportazione di tonsille e adenoidi è la terapia più importante per la OSAS.
- Perchè gli apparecchi funzionino è necessario che la mandibola possa essere portata avanti di alcuni mm (almeno 5-6mm) senza che questo provochi disturbi muscolari o articolari. Le patologie gravi delle articolazioni temporo-mandibolari sono una controindicazione. Non lo sono le patologie articolari lievi, che al contrario possono migliorare con l’avanzamento della mandibola. E’ quindi necessaria una valutazione attenta delle condizioni articolari e muscolari.
- Gli apparecchi dentali richiedono appunto un ancoraggio ai denti, i quali devono essere in grado di sopportare le forze esercitate dai muscoli masticatori, che tendono a riportare la mandibola nella sua posizione abituale:
- In generale sono necessari almeno 8 denti sani per ogni arcata (ma esiste un tipo particolare di apparecchio, il Somnodent, che può essere applicato anche a soggetti privi di denti nella arcata superiore e con pochi denti nella arcata inferiore)
- Non deve esserci parodontite attiva e i denti non devono essere mobili: queste condizioni possono essere aggravate dall’uso di apparecchi dentali, che quindi può essere controindicato.
- Gli impianti endoossei invece vanno benissimo come ancoraggio